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UNIVERSIDAD DE PANAMÁ FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CÁTEDRA DE UROLOGÍA REVISIÓN BREVE: VEJIGA NEUROGÉNICA Nombre: Justo E. Pinzón E. Cédula: 8-830-1327 - Definición Vejiga neurogénica es un término aplicado a una vejiga urinaria malfuncionante debido a disfunción neurológica o lesión neurológica causada por trauma, enfermedad o injuria interna o externa. La disfunción de las vías urinarias inferiores resultante depende claramente de la localización y extensión de la lesión neurológica. - Epidemiología No hay cifras relativas a la prevalencia global de vejiga neurogénica, pero sí se tienen datos sobre la prevalencia de trastornos subyacentes y el riesgo relativo de estos de desarrollar disfunción neurológica de vías urinarias bajas. Por ejemplo, Tumores cerebrales: 24% de los pacientes tienen DNVUI ECV: 20-50% Desmielinización: 50-90% Parálisis cerebral: 30-40% Mielomeningocele: 90-97% y 50% con disinergia detrusor esfinteriano - Clasificación de Lapides 1. 2. 3. 4. Vejiga Neurogénica Sensitiva: lesión de nervios sensitivos o vías ascendentes Vejiga Neurogénica Motora: lesión de nervios motores o vías descendentes Vejiga Neurogénica No Inhibida: lesión de tractos corticales inhibitorios Vejiga Neurogénica Refleja: lesión de vías ascendentes y descendentes por encima de S2S4. 5. Vejiga Neurogénica Autónoma: lesión completa de nervios periféricos, ya sean sacros o pelvianos. - Laboratorios Urinálisis y cultivo: IVU puede causar síntomas irritativos e incontinencia urinaria. Citología urinaria El carcinoma-in-situ de la vejiga urinaria causa síntomas de frecuencia y urgencia urinaria. Síntomas irritativos fuera de proporción del cuadro clínico y/o hematuria requieren citología urinaria y cistoscopia. Química sanguínea Nitrógeno de urea (BUN) y creatinina (Cr) deben revisarse si se sospecha afectación de la función renal. - Estudios de Gabinete La urodinamia es el único método que puede evaluar de forma objetiva la disfunción de las VUI. Incluye: Uroflujometría, Perfil de Presión Uretral (ahora Leak Point Pressure), Cistometría, EMG del esfínter externo y videourodinamia. Residuo urinario posmiccional Es parte básica de la evaluación por incontinencia urinaria. Si el residuo posmiccional es alto, la vejiga puede ser acontráctil o la cámara de salida puede estar obstruida. Ambas condiciones causarán retención urinaria con incontinencia por rebosamiento. Uroflujometría Prueba de tamizaje útil utilizada principalmente para evaluar obstrucción de la cámara de salida. Es la medida de volumen de orina miccionado por unidad de tiempo. Un bajo flujo urinario puede deberse a obstrucción uretral, un detrusor débil o la combinación de ambos. Este test por sí solo no puede distinguir entre obstrucción y detrusor acontráctil. Cistometrografía de llenado Permite evaluar la capacidad vesical, su acomodación y la presencia de contracciones fásicas, es decir, inestabilidad del detrusor. Se utiliza medio de llenado líquido. Una vejiga adulta promedio contiene de 450 a 500 mL de orina. Durante el test, maniobras de provocación ayudan a revelar inestabilidad vesical. Cistometrografía de vaciado – Estudios de Presión-Flujo Estudios de presión-flujo graba simultáneamente la presión de vaciado del detrusor y la tasa de flujo urinario. Es el único test que permite evaluar la contractilidad vesical y el grado de obstrucción de la cámara de salida. Posibles hallazgos patológicos: hipoactividad/acontractilidad del detrusor, DDE, uretra que no se relaja, orina residual. El análisis de presión‑flujo evalúa principalmente la cantidad de obstrucción mecánica provocada por las propiedades mecánicas y anatómicas intrínsecas de la uretra y tiene un valor limitado en los pacientes con DNVUI. Cistograma miccional Un cistograma miccional puede evaluar la función del cuello vesical y la uretra (ambos esfínteres) durante las fases de llenado y vaciado. Además, puede identificar divertículos uretrales, obstrucción uretral o RVU. Electromiografía Esfinteriana Ayuda a evaluar la presencia de vaciado coordinado o descoordinado. El fallo de la uretra en relajarse durante la contracción vesical resulta en vaciado descoordinado (disinergia detruso-esfinteriano). También permite el diagnóstico certero de la disinergia común a las lesiones de medula espinal. Presión en el punto de fuga del detrusor (PPFD) Esta prueba específica puede valorar el riesgo de las vías urinarias superiores y de lesión vesical secundaria. El PPFD tan sólo es una prueba de cribado, porque no aporta ninguna impresión de la duración de la presión elevada durante la fase de llenado, lo que cabe esperar que tenga incluso mayores consecuencias sobre las vías urinarias superiores. Así pues, un PPFD alto justifica una evaluación más profunda mediante videourodinámica. Videourodinamia Es el patrón de oro para la evaluación de pacientes con incontinencia. Combina los hallazgos radiográficos de la cistouretrografía de vaciado con urodinamia multicanal. Permite la documentación de la antomía del tracto urinario bajo, como reflujo vesicoureteral y divertículos vesicales, así como la relación funcional presión-flujo entre la vejiga y la uretra. - Complicaciones En aquellos pacientes con una vejiga descompensada que no se vacía completamente, la orina residual puede llevar a sobrecrecimiento bacteriano y a infección de tracto urinario resultante. Las sondas uretrales a largo plazo pueden causar infección recurrente de la vejiga, cálculos vesicales, pielonefritis ascedentes y erosión uretral. El sondaje intermitente puede resultar en infecciones vesicales o lesiones uretrales. ITUs no tratadas pueden llevar a sepsis y muerte. - Tratamiento Tiene siempre como objetivo la preservación de la función renal, además de evitar el residuo miccional y el uso de catéteres o estomas a permanencia junto a una mejora en la calidad de vida del paciente. Además, se busca que el paciente no huela a orina. En primera instancia se prefiere el tratamiento farmacológico, ya sea para facilitar el almacenamiento vesical o favorecer el vaciamiento vesical, según sea el caso. Para facilitar el almacenamiento vesical se pueden usar anticolinérgicos como oxibutinina que disminuyen contractilidad vesical y alfa agonistas como la pseudoefedrina para aumentar la resistencia de la cámara de salida. Por otro lado, para facilitar el vaciamiento vesical se pueden utilizar las maniobras de Credé y Valsalva, aumentar la contractilidad vesical con Betanecol (agente muscarínico) o disminuir la resistencia uretral con alfa bloqueadores como Tamsulozina Otro paso del tratamiento es el cateterismo intermitente, que se recomienda realizar 4 veces al día y con técnicas asépticas. La última opción es el tratamiento quirúrgico entre las que se encuentran la cistoplastía de aumento, siendo la más aceptada a pesar de múltiples complicaciones, y la derivación urinaria para disminuir la presión intravesical y aumentar su capacidad; o procedimientos en cuello vesical y uretra, como la suspensión uretral en mujeres, el esfínter urinario artificial, refuerzo funcional del esfínter y reconstrucción del cuello de la vejiga y la uretra. También están la miectomía del detrusor y la desnervación, desaferenciación y neuromodulación. - Conclusiones La DNVUI es una afección polifacética. Requiere un diagnóstico completo y específico antes de poder emprender un tratamiento individualizado, que tiene en cuenta la situación médica y física del paciente y sus expectativas acerca de su futura situación física y social en relación con la DNVUI. El urólogo o el urólogo pediátrico puede elegir entre un gran número de opciones terapéuticas, cada una con sus propias ventajas e inconvenientes. A pesar del éxito de cualquiera de los tratamientos emprendidos, se requiere una vigilancia estrecha durante toda la vida del paciente. Fuente: Pannek J et al. Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. European Association of Urology. 2012. Rackley R. Neurogenic Bladder. Kim ED (Chief Editor). Medscape Reference for Medical Students. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/453539-overview Tanagho E y McAninch J. Smith’s General Urology. 17th Edition. McGraw-Hill: 2008.
