Urodinamia La incontinencia urinaria es un problema muy frecuente. El diagnóstico diferencial incluye varias condiciones. La Incontinencia Urinaria de Esfuerzos es la más común y su tratamiento es fundamentalmente quirúrgico. Debido a que el diagnóstico de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo no es confiable cuando se basa en la historia y las complicaciones asociadas a la cirugía son potencialmente complejas de manejar, se vuelve imperativo objetivar el diagnóstico. La Urodinamia es un estudio exploratorio más importante a la hora de valorar a un paciente con una posible disfunción de las vías urinarias inferiores. Los estudios urodinámicos pueden realizarse en todos los grupos de pacientes, como niños, varones, mujeres, ancianos y personas con disfunción miccional de origen neurológico. Sin embargo, la urodinamia es una complementación diagnóstica poco utilizada debido a la poca información que existe al respecto. En este artículo se revisan las diferentes partes de la urodinamia, que son: 1) flujometría espontánea, 2) cistometría, 3) perfilometría y 4) flujo-presión. Flujometría Valora la fase de vaciado de una forma sencilla no invasiva; es recomendable que se realice, siempre que sea posible, en todos los pacientes con síntomas en las vías urinarias inferiores; como primera prueba del estudio urodinámico es la medición del caudal que sale por la uretra durante la micción, en condiciones lo más cómodas posibles para el paciente. La medición es continua durante la micción; el volumen de orina vaciado durante una unidad de tiempo se representa en relación con el tiempo, lo cual da un trazado continuo, que en condiciones fisiológicas es similar a la curva de Gauss. Cistometría Es la medición de presiones (intravesical e intraabdominal), a través de una sonda (uretral o suprapúbica), durante el llenado controlado de la vejiga; al paciente se le debe advertir que no debe orinar. La secuencia más lógica es realizar la cistometría a continuación de una flujometría. El hecho de tener que sondear al paciente nos permite valorar el residuo tras la flujometría, y así empezar la cistometría con vejiga vacía, esta exploración pretende encontrar alteraciones en la fase de llenado, y su rendimiento diagnóstico es superior si se realiza con el paciente de pie. Las mediciones que se obtienen durante la cistometría son: presión abdominal (medida a través de una sonda o balón rectal, presión vesical (medida a través de una sonda colocada en la vejiga, ya sea por vía uretral o suprapúbica y presión del detrusor (valor obtenido de la resta entre la presión vesical (Pves) y la presión abdominal (Pabd). En cuanto va obteniendo estos parámetros, el técnico o el médico va registrando los siguientes eventos: • Primer deseo miccional. Momento en el que el paciente nota el primer deseo de orinar. Máxima capacidad cistomanométrica. Máximo deseo o urgencia. Los valores considerados normales son, en adultos, entre 350 y 500 ml (Cuadro 2).1-6 • Acomodación. Es la medida de la distensibilidad de la vejiga (Cuadro 2). • Presión abdominal de punto de fuga. Quien realiza la prueba puede registrarla de manera manual; en el momento del escape debe definirse la presión de fuga, definida como la presión que hay en la vejiga en el momento en que se produce dicho escape. Se realizan tres maniobras de Valsalva y se le solicita al paciente que tosa en tres ocasiones cuando el llenado vesical llega a 200 y 300 mL. Se considera “positiva” la prueba cuando hay evidencia de fuga de orina sin actividad del detrusor; se calcula el promedio de las presiones vesicales si hubo pérdida. Valora los casos de incontinencia urinaria de esfuerzo. Perfilometría La presión uretral (Pur) es la presión de fluido necesaria para abrir una uretra cerrada. El perfil de presión uretral es la curva que indica la presión intraluminal a lo largo de la longitud uretral. Valora la función de cierre uretral, o sea, la capacidad de la uretra para prevenir la pérdida de orina. Mientras la presión uretral supere la presión del líquido intravesical, no habrá fuga y la persona será continente. Flujo-Presión Durante el vaciamiento vesical mide la relación entre la presión vesical y el flujo urinario. El estudio se hace así: el paciente debe estar sentado, debe sentir “fuerte deseo miccional” y debe tener colocados los transductores de presión y se inicia cuando se da permiso para orinar, al final del estudio se valora la orina residual y la eficacia de vaciamiento. Cistometría de llenado La cistometría de llenado es un estudio invasivo que evalúa la fase de almacenamiento de orina en la vejiga. Para realizar una cistometría de sustracción se requiere de transductores de presión, de líneas llenas de líquido, de un catéter vesical de doble lumen para infundir líquido y medir la presión intravesical (pves), de un catéter rectal para medir la presión abdominal (pabd), de una bomba de infusión, para llenar la vejiga y de un computador que controla la bomba de infusión, graba las presiones y el flujo urinario y calcula la presión del detrusor (pdet = pves - pabd). La descripción de la función de almacenamiento vesical considera la evaluación de los siguientes factores: a) sensación vesical, b) función del detrusor, c) capacidad vesical, d) acomodación vesical y e) función uretral. El examen evalúa el almacenamiento de orina en la vejiga, registrándose los cambios del volumen vesical y de la presión del detrusor vesical, junto con las sensaciones que presenta el paciente, durante el llenado de la vejiga. El estudio comienza cuando se activa la bomba de infusión y termina cuando se da el “permiso para orinar” La cistometría de llenado se realiza después de completar la uroflujometría no invasiva, siguiendo pasos sucesivos: 1. Se instala un catéter uretrovesical de doble lumen para medir la presión intravesical e infundir líquido en la vejiga, y un catéter rectal con balón para medir la presión abdominal usando un lubricante. El rol del balón del catéter rectal es mantener un pequeño volumen de líquido en la apertura del catéter para evitar el bloqueo por heces y para prevenir artefactos producidos por el contacto entre la apertura del catéter y la pared de un órgano no homogéneamente lleno de líquido). El catéter vesical debe fijarse sin obstruir el meato uretral externo ni comprimir la uretra en el hombre y lo más cercano posible al meato externo en la mujer. El catéter rectal también debe fijarse lo más cercano posible al ano. 2. Se mide el residuo postmiccional (volumen de orina dentro de la vejiga después de la micción) aspirando ambos lúmenes del catéter uretrovesical. Se define la posición en que se realizará el examen (decúbito 4. Se conectan los catéteres a líneas llenas de líquido que terminan en los transductores de presión externos y a la bomba de infusión. 5. Establecimiento de la presión cero y de la altura de referencia: la presión cero es la presión atmosférica circundante; cuando el transductor está abierto directamente al medio ambiente se debe realizar el “balance” o “cero”; se define la altura de referencia como el borde superior de la sínfisis pubiana; es el nivel al cual se deben poner los transductores de modo que todas las presiones registradas tengan el mismo componente hidrostático; de esta forma la posición del catéter en la vejiga no tiene efecto en la medición de la presión. 6. Se inicia la infusión de líquido en la vejiga mediante la bomba de infusión, usando el catéter uretrovesical de doble lumen; el líquido infundido puede ser solución salina al 0,9% o medio de contraste radiológico (a una dilución conocida de este). Generalmente el líquido infundido está a temperatura ambiente. 7. Finalmente se describe la función de almacenamiento de orina en la vejiga, considerando los siguientes factores: a) sensación vesical, b) función del detrusor, c) capacidad vesical, d) acomodación vesical y e) función uretral. SENSACIÓN VESICAL Como las sensaciones vesicales son inherentemente subjetivas, su evaluación requiere de una buena comunicación entre el clínico que realiza el examen y un paciente mentalmente competente. las manifestaciones sintomáticas del paciente deben ser explicados antes del inicio del estudio: 1. Primera sensación de llenado: cuando el paciente se hace consciente por primera vez del llenado vesical. 2. Primer deseo de orinar: primera sensación de que se tenga intención de orinar. 3. Deseo normal de orinar: sensación que puede permitirle al paciente vaciar la orina al siguiente momento conveniente, pero que le permite diferir la micción si es necesario. 4. Deseo intenso de orinar: deseo persistente de orinar, sin el miedo de presentar un escape. FUNCIÓN DEL DETRUSOR 1. “Función normal del detrusor”: permite un llenado vesical con poco o ningún cambio en la presión y pese a la provocación, no existen cambios fásicos de la presión del detrusor. 2. “Hiperactividad del detrusor”: observación urodinámica caracterizada por contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado, que pueden ser espontáneas o provocadas. 3. “Incontinencia por hiperactividad del detrusor”: incontinencia urinaria debido a una contracción involuntaria del detrusor. En pacientes con sensación vesical normal, es posible que se experimente urgencia miccional justo antes de un episodio de escape de orina. CAPACIDAD VESICAL La “capacidad cistométrica” es el volumen vesical al final de la cistometría de llenado, cuando generalmente se da el “permiso para orinar”. ACOMODACIÓN VESICAL La acomodación vesical describe la relación entre el cambio en el volumen vesical y el cambio en la presión del detrusor FUNCIÓN URETRAL Durante el almacenamiento de orina el mecanismo de cierre uretral puede ser competente o incompetente. El “mecanismo de cierre uretral normal” mantiene una presión de cierre uretral positiva durante el llenado vesical aun en presencia de aumentos de presión abdominal, aunque puede ser superado por la hiperactividad del detrusor Cistometría simple La cistometría simple se realiza en el consultorio del médico y demora aproximadamente media hora. Este procedimiento no interferirá con sus actividades normales y no necesita tomar sedantes, de modo que no existen restricciones con respecto al trabajo, la conducción o actividades similares. El proceso funcionará de este modo: 1. Se le pedirá que vacíe su vejiga y se medirá la cantidad que miccione. 2. Se le colocará un pequeño tubo llamado sonda en la vejiga para ver si todavía queda orina en la vejiga. 3. Se le colocarán lentamente pequeñas cantidades de agua estéril en la vejiga a través del tubo. 4. Se le pedirá que avise cuando sienta el impulso de vaciar la vejiga y cuando sienta un deseo muy grande de orinar. 5. Se retirará la sonda y, luego, se le pedirá que use un pañal para la incontinencia. 6. Con la vejiga aún llena, se le pedirá que realice algunas actividades como toser, ponerse de pie y lavarse las manos. 7. Se le retirará el pañal para ver cuánta perdida de orina tuvo y luego, podrá vaciar la vejiga.
