DOI: 10.5205/reuol.5876-50610-1-SM.0806201433 ISSN: 1981-8963 Wetzel C, Pinho LB de, Olschowsky A. Apoyo matricial como mecanismo de cuidado... ARTICULO ORIGINAL APOYO MATRICIAL COMO MECANISMO DE CUIDADO EN SALUD MENTAL EN ESTRATEGIA SALUD DE LA FAMILIA MATRIX SUPPORT AS A METHOD OF MENTAL HEALTH CARE IN FAMILY HEALTH STRATEGY O MATRICIAMENTO ENQUANTO DISPOSITIVO PARA O CUIDADO EM SAÚDE MENTAL NA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Christine Wetzel1, Leandro Barbosa de Pinho2, Agnes Olschowsky3, Jacó Fernando Schneider4, Marcio Wagner Camatta5, Ariane da Cruz Guedes6 RESUMEN Objetivo: analizar el apoyo matricial como mecanismo de cuidado en salud mental en Estrategia Salud de la Familia. Metodología: estudio evaluativo, abordaje cualitativo, desarrollado sobre dos presupuestos teóricometodológicos de Evaluación de Cuarta Generación, en Porto Alegre/RS. Datos recolectados mediante entrevistas con 16 trabajadores de Estrategia Salud de la Familia y tres miembros del equipo de apoyo matricial. Recolección y análisis constituyeron procesos paralelos, uno dirigiendo al otro, en base al Método Comparativo Constante. Estudio con proyecto aprobado por Comité de Ética en Investigación (resolución 001.056577.08.7/2008). Resultados: se visibilizó el apoyo matricial como mecanismo de cuidado en salud mental en ESF, apuntando a ofrecer una propuesta de composición de redes de atención psicosocial. Conclusión: se espera que el estudio potencie acciones de promoción de salud, yendo al encuentro del usuario en su territorio, además de fomentar transformaciones en las prácticas de salud mental, considerando el contexto de vida de las personas. Descriptores: Atención Primaria de Salud; Salud Mental; Servicios de Salud. ABSTRACT Objective: to analyze matrix support as a method for mental health care within the Family Health Strategy (FHS) program. Method: an evaluative and qualitative study, based on the theoretical-methodological framework of fourth-generation evaluation, conducted in the municipality of Porto Alegre/RS, Brazil. Data were gathered through interviews with 16 Family Health Strategy staff members and three staff members from the matrix support team. Data production and analysis took place simultaneously, one directed towards the other, based on the constant comparative method. The Research Ethics Committee approved the procedures for this study (ruling n. 001.056577.08.7/2008). Results: we were able to visualize matrix support as a method for mental health care in the FHS, in the sense that it proposes a system for organizing psychosocial health care networks. Conclusion: it is our hope that this study can strengthen health-promoting actions, providing users with health care services where they live, as well as helping to transform mental health practices by considering people in the context of their lives. Descriptors: Primary Health Care; Mental Health; Health Services. RESUMO Objetivo: analisar o matriciamento como dispositivo no cuidado em saúde mental na Estratégia Saúde da Família. Metodologia: estudo avaliativo, de abordagem qualitativa, desenvolvido a partir dos pressupostos teórico-metodológicos da Avaliação de Quarta Geração no município de Porto Alegre/RS. A produção de dados ocorreu por meio de entrevistas com 16 trabalhadores da Estratégia Saúde da Família e três trabalhadores da equipe de matriciamento. A produção de dados e análise foram processos paralelos, um direcionando o outro, baseados no Método Comparativo Constante. O estudo teve o projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (parecer 001.056577.08.7/2008). Resultados: visualizou-se o matriciamento como dispositivo para o cuidado em saúde mental na ESF, no sentido de oferecer uma proposta de composição de redes de atenção psicossocial. Conclusão: espera-se que o estudo possa potencializar as ações de promoção de saúde, indo ao encontro do usuário no seu território, além de proporcionar a transformação das práticas de saúde mental considerando o contexto de vida das pessoas. Descritores: Atenção Primária à Saúde; Saúde Mental; Serviços de Saúde. 1 Enfermera, Profesora Doctora en Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Federal de Rio Grande do Sul/UFRS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: [email protected]; 2Enfermero, Profesor Doctor en Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Federal de Rio Grande do Sul/UFRS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: [email protected]; 3Enfermera, Doctora en Enfermería, Profesora Titular, Escuela de Enfermería, Universidad Federal de Rio Grande do Sul/UFRS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: [email protected]; 4Enfermero, Doctor en Enfermería, Profesor Titular, Escuela de Enfermería, Universidad Federal de Rio Grande do Sul/UFRS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: [email protected]; 5Enfermero, Doctor en Enfermería, Profesor Titular, Escuela de Enfermería, Universidad Federal de Rio Grande do Sul/UFRS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: [email protected]; 6Enfermera, Alumna de Doctorado en Enfermería, Programa de Posgrado, Universidad Federal de Rio Grande do Sul/PPGENF/UFRS. Porto Alegre (RS), Brasil. E-mail: [email protected] Espanhol/Inglês/Português Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(6):1702-8, jun., 2014 1702 ISSN: 1981-8963 Wetzel C, Pinho LB de, Olschowsky A. INTRODUCCIÓN El apoyo matricial en salud tiene por objetivo asegurar un respaldo especializado a profesionales y equipos responsables por la atención en el ámbito de salud. Se lo define como una metodología de trabajo complementaria a aquella correspondiente a sistemas jerárquicos, que utilizan mecanismos de referencia y contra-referencia, núcleos de reglamentación y protocolos. El apoyo matricial apunta a ofrecer soporte técnico pedagógico y respaldo asistencial especializado a los equipos de referencia, dependiendo de la construcción compartida de directivas sanitarias y clínicas1. En una propuesta de red, el apoyo matricial surge como mecanismo que permite la interlocución entre los equipos de atención de salud y el resto de los servicios internos y externos de la red2. Se trata de una estrategia que organiza el proceso de trabajo y el servicio, a efectos de ubicar en un plano horizontal a las diversas especialidades, haciendo que las mismas impregnen el campo de los equipos de salud en su integralidad. El profesional actuante en la práctica del apoyo matricial debe estar preparado para trabajar con grupos heterogéneos y con posibilidades que van más allá de acciones limitadas al campo de la salud. Debe ser abierto a los nuevos hallazgos que derivan del hecho de compartir poderes y conocimientos, considerando la complejidad de las experiencias de los usuarios en materia del padecimiento, creando con ello acciones multidisciplinarias de prevención y promoción de la salud3. En el contexto de la salud mental, entendemos que el apoyo matricial surge como una estrategia necesaria y capaz de promover la interfaz entre los mecanismos especializados de atención (Centros de Atención Psicosocial, ambulatorios, hospitales generales) y la atención primaria. Al mismo tiempo, cuenta con la premisa de discutir y dialogar, así como también recupera la no indisociabilidad de la relación entre los individuos con trastornos mentales y los trabajadores de salud mental. El apoyo matricial es un regulador de flujo, que posibilita comprender y diferenciar aquellos casos que, necesariamente, necesitan de ser atendidos por la salud mental, y aquellos que pueden ser seguidos por la ESF o, cuanto menos, ser contenidos en forma provisoria por dicho equipo4. La propuesta del apoyo matricial es una herramienta que necesita de ser pactada como acción que requiere actuación de los individuos involucrados en la atención de Espanhol/Inglês/Português Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(6):1702-8, jun., 2014 DOI: 10.5205/reuol.5876-50610-1-SM.0806201433 Apoyo matricial como mecanismo de cuidado... salud mental, estableciendo para qué, sobre qué y cómo intervenir. Mediante un proceso de discusión entre los diferentes grupos de interés involucrados en el cuidado relativo a la salud mental en la atención primaria, las intervenciones de salud podrán resultar calificadas, contribuyendo a la realización de una clínica ampliada e integral5. El apoyo matricial constituye un convenio organizacional que apunta a brindar soporte técnico en áreas específicas a los equipos responsables del desarrollo de acciones básicas de salud para la población. En dicho convenio, el equipo responsabilizado comparte algunos casos con el equipo de salud local (en este caso, los equipos de atención básica responsables por las familias de un distrito territorial determinado). Ese acto de compartir se produce en forma de coresponsabilización por los casos, que puede efectivizarse a través de discusiones de caso e intervenciones en conjunto con las familias y comunidades6. La responsabilidad compartida sobre los casos excluye la lógica de la derivación, ya que apunta a aumentar la capacidad resolutiva de problemas de salud por parte del equipo local, estimulando la interdisciplinaridad y la ampliación de la clínica. El apoyo matricial y el equipo de referencia son, al mismo tiempo, convenios organizacionales y una metodología de gestión del trabajo en salud, que objetiva ampliar las posibilidades de que se ejecute clínica ampliada e integración dialógica entre distintas especialidades y profesiones1. La composición del equipo de referencia y la creación de especialidades en apoyo matricial buscan crear la posibilidad de que se actúe con una mayor amplitud del trabajo clínico y sanitario, ya que se considera que ningún especialista, de manera aislada, podrá asegurar un abordaje integral. Esta metodología pretende optimizar la eficacia y eficiencia del trabajo en salud, pero también, colaborar en la construcción de la autonomía de los usuarios. Su utilización como instrumento concreto y cotidiano presupone cierto grado de reforma o transformación del modo en el que se organizan y funcionan los servicios y sistemas de salud1. Este estudio presenta un recorte de los resultados de una investigación evaluatoria que apuntó a valorizar las acciones de salud mental en el contexto de la Estrategia Salud de la Familia. De este modo, pretendemos contribuir a la puesta en marcha de la red de cuidados en salud mental, consolidando la alianza con la ESF y desarrollando acciones en el espacio territorial, sensibilizando y 1703 ISSN: 1981-8963 Wetzel C, Pinho LB de, Olschowsky A. desmitificando la atención en el área como sólo especializada. De acuerdo a ellos, nos planteamos como objetivo: ● Analizar el apoyo matricial como mecanismo de cuidado en salud mental en la Estrategia Salud de la Familia (ESF). METODOLOGÍA El presente estudio constituye un recorte del proyecto “Mental-ESF – Evaluación de acciones de salud mental en la Estrategia Salud de la Familia”, financiado con recursos del CNPq. Se trata de un estudio evaluativo, habiéndose utilizado la Evaluación de Cuarta Generación7 como referencial teóricometodológico. Fue desarrollado en una unidad de la Estrategia Salud de la Familia (ESF) en el municipio de Porto Alegre-RS. Los datos fueron recolectados mediante observación y entrevistas. Las observaciones de campo, que totalizaron 168 horas, posibilitaron a los investigadores la realización de una etnografía previa, en la cual experimentaron el contexto del servicio, sin estar aún comprometidos por las actividades de evaluación. A partir del material de las observaciones, los investigadores pudieron formular preguntas para las entrevistas. Para las entrevistas, fueron seleccionados tres grupos de interés: trabajadores, usuarios y familiares. La temática del artículo surgió y fue discutida en el grupo de interés de trabajadores: 16 profesionales de salud de la ESF (enfermeros, médicos, técnicos en enfermería y agentes comunitarios de salud) y tres integrantes del equipo de apoyo matricial en salud mental (asistente social, psicólogo y psiquiatra), llegándose al total de 19 sujetos. La elección de los trabajadores fue intencional, tomando en cuenta que ellos son los protagonistas de las acciones de salud mental en el servicio estudiado. El trabajo de campo se realizó entre setiembre de 2010 y marzo de 2011. Las entrevistas fueron aplicadas de acuerdo con las orientaciones del Círculo Hermenéutico Dialéctico7. Se realizó una entrevista abierta, en la cual se le solicitaba al primer entrevistado que hablara sobra la atención de salud mental en la ESF. Los temas centrales emergentes de tal entrevista fueron analizados, permitiendo una formulación inicial sobre el objeto de investigación. En la segunda entrevista, el entrevistado exponía sus propias cuestiones y, a continuación, se introducían los temas de la primera entrevista para su apreciación. A partir del segundo entrevistado, todos los demás eran invitados a responder la pregunta inicial y a opinar respecto a las construcciones Espanhol/Inglês/Português Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(6):1702-8, jun., 2014 DOI: 10.5205/reuol.5876-50610-1-SM.0806201433 Apoyo matricial como mecanismo de cuidado... que fueron surgiendo a lo largo del análisis de las entrevistas de cada sujeto del estudio. El análisis y la recolección de datos fueron procesos paralelos, dándole uno dirección al otro, en base al Método Comparativo Constante8. Luego de la recolección de datos y la organización de las construcciones emergentes en el grupo de interés de los trabajadores, se llevó a cabo la etapa de la negociación. La negociación consistió en la presentación de dicho materia a todos los entrevistados, para que pudieran acceder a la totalidad de la información y tuvieran así la oportunidad de modificarla o de afirmar su credibilidad. Luego de las negociaciones, las preguntas que surgieron fueron reagrupadas, permitiendo la construcción de marcadores, categorías abstraídas a partir de los datos empíricos, con capacidad explicativa para indicar determinado parámetro de 8 evaluación . Fueron delimitados los siguientes marcadores internos: Ámbito y Características del Proceso de Trabajo. Los marcadores externos fueron: Gestión y Articulación en Red e Intersectorialidad. En el presente estudio, de discute uno de los temas del marcador “Gestión y Articulación en Red”, surgido del grupo de trabajadores, que versa sobre “el apoyo matricial como mecanismo para cuidado en salud mental en la ESF”. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Prefectura Municipal de Porto Alegre, bajo resolución n. 001.056577.08.7/2008, y todos los sujetos firmaron el Término de Consentimiento, conforme la Resolución 466/20129. Los sujetos fueron identificados con la letra E (equipo), seguida del número de orden en el que la entrevista fue realizada, garantizando el anonimato de los mismos. La aprobación del presente proyecto contribuyó al fortalecimiento del Grupo de Estudio e Investigación en Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental (registrado en el CNPq desde 2005), involucrando a 26 personas en la realización de las diferentes etapas de la investigación, posibilitando la participación de alumnos de iniciación científica, de másteres y de doctorado, generando una significativa producción científica en el área. RESULTADOS Y DISCUSIÓN El municipio de Porto Alegre posee equipos de apoyo matricial, compuestos por profesionales de salud mental que desarrollan sus actividades conjuntamente con los equipos de ESF, teniendo como directiva la lógica de la territorialización (cada equipo atiende a las 1704 ISSN: 1981-8963 Wetzel C, Pinho LB de, Olschowsky A. ESF de un territorio determinado). El territorio de la ESF estudiada recibe apoyo matricial de un equipo compuesto por un médico psiquiatra, una asistente social y una psicóloga. En la articulación entre la salud mental y la atención básica, el equipo de apoyo matricial participa de reuniones de planificación de los equipos de ESF, realiza acciones de supervisión, discusión de casos, atención compartida y atención específica, además de participar de las iniciativas de capacitación. Tanto el profesional del equipo de apoyo matricial como el del equipo de ESF se responsabilizan por los casos, promoviendo discusiones conjuntas e intervenciones con las familias y comunidades. Los entrevistados refieren las potencialidades del apoyo matricial en la ESF estudiada. Para ellos, el apoyo matricial consiste en la posibilidad de contar con un mecanismo mediador en la derivación de casos a servicios especializados, así como en la responsabilización ante las demandas de salud mental, haciendo posible que exista un cuidado efectivo en el territorio: El apoyo matricial sería algo así como una tecnología, una manera de enfrentarse a la derivación. En vez de derivar al paciente hacia otro nivel, traería al otro nivel a la atención básica y, en conjunto, encontrarían una solución, realizarían una atención conjunta, visita conjunta, plan de cuidado individualizado. El cuidado sería efectuado en el ámbito de la atención primaria. (E13) Muchas veces, ya en la primera consulta se hacía una derivación. A veces la persona no iba, faltaba, o no continuaba con la atención; otras veces permanecía en la central de marcación por mucho tiempo. Uno de los objetivos del apoyo matricial es poder trabajar con los equipos hasta el punto de necesitarse imperativamente de una derivación. (E17) La dificultad de derivación, de respaldo ante situaciones que no se conseguía atender en la ESF, mejoró con el soporte del equipo de apoyo matricial. (E1) Fue como si las puertas se abrieran con el apoyo matricial. Veo como que la atención está siendo más rápida. (E2) El apoyo matricial explicita y provoca una fuerte imprecisión en las fronteras que determinan qué cosa es responsabilidad de quién. Al tratarse de sujetos que presentan trastornos psíquicos graves, existe un consenso acerca de la necesidad de intervención en salud mental. No obstante, cuando entran en la agenda cuestiones subjetivas que no se condicen con la rigidez de los diagnósticos, la potencialidad del apoyo matricial se encuentra en desmembrar las limitaciones entre tecnologías y disciplinas Espanhol/Inglês/Português Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(6):1702-8, jun., 2014 DOI: 10.5205/reuol.5876-50610-1-SM.0806201433 Apoyo matricial como mecanismo de cuidado... diferentes, mediante discusiones de caso y regulación del flujo, revirtiendo así el proceso de “psicologización” del sufrimiento10. La responsabilidad compartida en los casos posibilita regular el flujo de usuarios en los servicios. Por acción del apoyo matricial, resulta posible distinguir las situaciones sociales e individuales, comunes en el día a día, que pueden ser recibidas por los profesionales de referencia y por otros recursos sociales en el territorio. El apoyo matricial parece abrir las puertas al diálogo entre los trabajadores de servicios de atención básica y aquellos de la red especializada. De esta forma, se crea una estrategia que permite evitar procesos que “medicalicen” la vida y “psiquiatricen” el sufrimiento. Desde el punto de vista de la gestión, también contribuye en la promoción del acceso y la equidad, asegurando coeficientes terapéuticos acordes a las potencialidades y desafíos de cada usuario. Ello posibilita la construcción de nuevas propuestas de cuidado, trabajadas por el colectivo10. Se entiende que el apoyo matricial surge como una tecnología de cuidado que ofrece, tanto a individuos como a colectivos, un nuevo abordaje de enfrentamiento de los problemas de salud mental. En su calidad de mediador de procesos, también regula flujos y regulariza la espera excesiva por atención en los servicios, realidad que se reitera en muchos municipios brasileños. Es lo que mencionó E2, cuando se refiere a la agilidad de las derivaciones en la medida en que el apoyo matricial favorece el diálogo con la especialidad y también se responsabiliza por la atención en salud mental en el territorio. El equipo de apoyo matricial tiene como objetivo analizar y considerar el cuidado de manera integral, contemplando la subjetividad de cada individuo. En dicho sentido, las atenciones parecen obtener resultados satisfactorios, implicando al trabajador con su trabajo y también con el sujeto al que cuida: El apoyo matricial constituyó una revolución, porque en la mayoría de los casos en los que existía una mayor urgencia, consiguió dar una derivación acertada. Tuve a muchas personas que fueron para terapia, y que terminaron con la terapia en el período correspondiente y volvieron mejorados. Por lo tanto, tenemos varios resultados muy buenos. (E6) Considero que conocí mucho más a la red a través del apoyo matricial. (E6) El conocimiento del equipo sobre los diversos mecanismos que componen la red de salud mental del municipio es un aspecto que califica la atención de la ESF. Ante mayor 1705 ISSN: 1981-8963 Wetzel C, Pinho LB de, Olschowsky A. oferta de opciones y posibilidades, recupera algo importante en el contexto de la salud, que es el vínculo con el usuario. Además de ello, mantiene a la red en acción y facilita la comunicación y el tránsito de tal usuario entre los servicios. Otra cuestión relevada por el equipo de la ESF Pitoresca se refiere a la fragilidad de la red de servicios de salud mental en el municipio. Los trabajadores expresan que dicho problema acarrea nuevas demandas para el equipo de apoyo matricial, muchas veces sin salida para derivar usuarios: Todo lo que tengas delante, tienes que pasarlo por el equipo de apoyo matricial. Y el propio equipo sabe que no tiene manera de estar derivando constantemente. Ah, pero ustedes tienen el equipo de apoyo matricial, ¿entonces qué? Ah, conversa con los miembros del equipo de apoyo matricial, que ellos sabrán cómo y dónde podrán derivarte. Y nosotros sabemos que las cosas no son así. (E15) Si el objetivo es transformar la clínica más allá de los horizontes que burocratizan la atención y someten a los procesos a la exposición de la fragmentación, el apoyo matricial debe constituirse en un mecanismo que no sólo permita exponer la debilidad de los flujos, sino que también instituya el desafío de superar los modos de administración tradicionales del sector y de los procesos de trabajo11. Eso significa que el apoyo matricial puede constituirse en referencia para atenciones más complejas, pero al mismo tiempo debe disponibilizar mecanismos de soporte de manera dinámica para aquellos equipos de los cuales es referencia. Ante la realidad de la escasa oferta de servicios especializados en salud mental en el territorio, los administradores han utilizado al apoyo matricial en la ESF como estrategia para enmascarar tales carencias en el área: En el momento en que tienes allí a ese equipo de apoyo matricial, por un lado es muy bueno, y por el otro, acaba provocando molestias en los servicios. Y para el gestor, termina siendo una cosa muy buena. Es una forma de encubrir algunas de las dificultades que tiene la salud mental. Entonces, finalmente, colocan un equipo de apoyo matricial en el distrito y se contentan con eso. (E15) La aproximación de la salud mental a la ESF, en lo que respecta a las áreas cognoscitivas, demuestra que presentan características en común, como la práctica de atención y de cuidado, culminando en su alianza para alcanzar la propuesta de atención integral y rehabilitación psicosocial. Ambas tareas recomiendan el seguimiento del sujeto Espanhol/Inglês/Português Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(6):1702-8, jun., 2014 DOI: 10.5205/reuol.5876-50610-1-SM.0806201433 Apoyo matricial como mecanismo de cuidado... en el transcurso de su existencia, afirmándose en el vínculo y el acogimiento como estrategias de intervención en salud, realizando acciones en la comunidad, en el territorio que forma parte del escenario de la vida de las personas, teniendo como foco el cuidado en el contexto familiar5. Se entiende que el apoyo matricial no debe limitarse a constituir un mero mecanismo de derivación del usuario a los servicios especializados, sino algo que posibilite, en el ámbito de la ESF, un cambio paradigmático de modelos hegemónicos y persistentes en el campo de la salud. Un nuevo reacomodamiento de prácticas y conocimientos que pueda otorgar vitalidad al conocimiento sobre el proceso salud/enfermedad, en vez de la reproducción de simples modelos tradicionales, con foco en la queja, en el síntoma y en la derivación. A partir del apoyo matricial […] está ocurriendo un cambio, de una visión médico clínica hacia una actuación dirigida de salud mental en el territorio, o sea, el equipo viene cambiando su postura, abandonando la patología para entrar en un abordaje multiprofesional. (E11) El cambio de procesos de trabajo propuesto por el apoyo matricial es complejo para ser asumido por los equipos, pues no ocurre automáticamente, sino que necesita ser desarrollado junto con los profesionales, promoviendo espacios destinados a la reflexión crítica sobre las propias acciones que puedan contener las dificultades relacionales del equipo, la dificultad de enfrentarse al sufrimiento del otro, los preconceptos en relación a la locura y la sobrecarga, por lidiar con demandas de violencia y pobreza. Esas cuestiones pueden configurarse como posibles obstáculos en la puesta en marcha del apoyo matricial si el equipo no cuenta con espacios de capacitación permanente y de reflexión para procesarlas12. El apoyo matricial tiene lugar a partir de espacios concretos de integración e interacción entre el equipo de la ESF Pitoresca y el equipo de apoyo matricial, determinando un rico espacio de aprendizaje y experiencias, en el cual todos los profesionales pueden participar y construir el cuidado en salud mental individualizado. La metodología de trabajo utilizado por el equipo de apoyo matricial en el marco de la ESF Pitoresca es variada, con el fin de atender las particularidades del servicio. Se basa en la discusión de casos de salud mental con el equipo, consultas conjuntas, visitas domiciliarias, y proporciona capacitación 1706 ISSN: 1981-8963 Wetzel C, Pinho LB de, Olschowsky A. permanente a los profesionales, calificando las acciones en salud mental. El equipo de la ESF y el de apoyo matricial trabajan a partir de la discusión de casos. (E1) Nosotros entendemos que ese asunto de capacitación, de educación permanente, es un trabajo de prevención. Vamos a estar ahí, ayudando a los profesionales. Poder estar discutiendo asuntos, hacer consultas conjuntas, visitas domiciliarias. Está la propuesta de educación permanente; por el momento, no podemos cumplir con ese requisito, pero es algo que se tiene en mente. (E17) Forma parte del imaginario social contemporáneo el creer que las especialidades, en particular la medicina, constituyen la estrategia más eficaz para cuidar de la salud. Por ello, los profesionales del área restringen cada vez más su campo de actuación, al mismo tiempo en que la sociedad también incorpora tales conceptos, creyendo sólo en la actuación de un especialista en una disciplina determinada. Los técnicos en salud mental tendrán como meta, además de ser partidarios, desmitificar el pensamiento de que solamente las especialidades promueven la resolutividad. Muy por el contrario, se ha insistido en la perspectiva de que sólo el cuidado integral es realmente efectivo para promover la salud de la población13-5. En el marco de la ESF Pitoresca, se ha identificado una fragilidad en el hecho de que el equipo de apoyo matricial está más orientado a los médicos y enfermeros, y que los técnicos en enfermería y agentes comunitarios de salud no tienen contacto directo con el equipo de apoyo, lo cual acaba por limitar la ampliación de discusiones y construcciones de proyectos terapéuticos para los usuarios: Las verdaderas discusiones quedan en el consultorio, más orientadas a los médicos, y ahora a los residentes y alumnos de doctorado; de los estudiantes, creo que los de medicina son los que ha participado. (E16) El objetivo es realizar el apoyo matricial con todo el equipo: agentes comunitarios, auxiliares de enfermería, enfermeros, médicos… esa es la propuesta de nuestro equipo (de apoyo matricial). Tenemos mucho para compartir, en algunos momentos lo conseguimos, pero creo que necesitamos aumentar eso más todavía, pensar en eso junto con el equipo. (E17) Es de extrema importancia que se reconsidere tal circunstancia, para que la construcción del cuidado sea ampliada para la participación de todos los miembros del equipo, lo cual potencializará acciones de Espanhol/Inglês/Português Rev enferm UFPE on line., Recife, 8(6):1702-8, jun., 2014 DOI: 10.5205/reuol.5876-50610-1-SM.0806201433 Apoyo matricial como mecanismo de cuidado... salud mental efectivas en el territorio, fortaleciendo así los presupuestos de la reforma psiquiátrica y de los modos de atención psicosocial. CONSIDERACIONES FINALES Los resultados de este estudio fueron organizados en dos grandes categorías, denominadas marcadores internos y externos. Los marcadores internos fueron: ambiente y características del proceso laboral. Los externos, gestión y articulación en red e intersectorialidad. En lo referente a uno de los marcadores externos, gestión y articulación en red, convergieron cuestiones como el apoyo matricial como mecanismo de cuidado en salud mental en la ESF, permitiendo una evaluación del apoyo matricial como propuesta de articulación y alianza del equipo de la ESF con los equipos de salud mental. Siendo así, el apoyo matricial es entendido como un importante mediador en la derivación de los casos de salud mental al servicio especializado cuando fuera necesario, y también en la responsabilización conjunta de los equipos en las acciones de salud mental, lo cual optimiza la posibilidad de cuidado en el territorio. Se comprende que estos resultados podrán facilitar el surgimiento de estrategias y/o mecanismos para trabajar en salud mental mediante acciones de promoción de salud, capacitación de los profesionales y ampliación de esfuerzos para una auténtica transformación de tales prácticas y so consolidación como red de cuidados en la que los individuos son considerados en su contexto social. REFERENCIAS 1. Brasil. Ministério da Saúde. Guia prático de matriciamento em saúde mental. Brasília (DF); 2011. 2. Machado DKS, Camatta MW. Apoio matricial como ferramenta de articulação entre a saúde mental e a atenção primária à saúde. Cad Saúde Colet [Internet]. 2013 Apr-June [cited 2013 Oct 19];21(2):224-32. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1414462X2013000200018&script=sci_arttext Barban EG, Oliveira AA. 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