protocolo_trastornos_pupilares

GUÍA DE BUENAS PRÁCTICAS
Anisocoria.
CONCEPTO
Anisocoria: Diferencia de más de 1,0 mm entre el diámetro de ambas pupilas, en luz
tenue.
CAUSAS
a. Igual en la luz y la penumbra: Anisocoria fisiológica.
Es la causa más común de diferencia del diámetro pupilar y es observada en el
20% de los individuos normales. La diferencia de hasta 0.4 mm puede ser
observada en ancianos y niños. Sensible a la Cocaína 4%.
b. Mayor en la penumbra (miosis en un ojo):
1- Uveítis.
2- Sinequias Posteriores.
3- Anisocoria Farmacológica (p. ej., uso de pilocarpina).
4- Síndrome de Claude- Bernard- Horner: Moderada ptosis, pseudo- enoftalmos,
miosis variable, anhidrosis en la mitad ipsilateral de la cara (si es preganglionar), heterocromía del iris, fotomotor y acomodación cercana
conservadas; producido por un bloqueo parcial o total del tronco simpático en
cualquier parte de su trayecto, desde el hipotálamo hasta el ojo. Prueba de
cocaína 4% positiva.
5- Pupilas de Argyll Robertson: debidas a Sífilis Terciaria. La visión es normal,
ambas pupilas son mióticas (menos de 2 mm) y regulares y se dilatan
pobremente con los midriáticos tópicos. Puede haber atrofias sectoriales del
iris que pueden trans- iluminarse.
6- Pupila de Adie de largo tiempo de duración. Hipersensibilidad a la Pilocarpina
0.125%.
7- Regeneración Aberrante del III NC: Después de una lesión del III NC, las
fibras pueden regenerar y alcanzar las fibras pupilares, generalmente desde
el músculo recto medial. Producen miosis durante la aducción.
8- Reacciones Pupilares Paradójicas: Niños con Atrofia Óptica Dominante,
Acromatopsia Congénita y Ceguera Nocturna Estacionaria que presentan
miosis en la penumbra después de iluminarles las pupilas, sin recuperación.
c. Mayor en la claridad (midriasis en un ojo):
1- Daño en el esfínter del iris postrauma. Se ven muescas en el esfínter y el iris
puede trans iluminarse cerca del músculo esfínter. La Pilocarpina 2% no
produce miosis.
2- Post cirugía ocular; condición que debe atenderse con cuidado.
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3- Cierre recurrente o prolongado del ángulo de la Cámara Anterior (CA)
4- Midriasis Farmacológica (accidental o intencional) que produce una parálisis
total del esfínter, pobre reacción en la luz y en la acomodación cercana. La
Pilocarpina 2% no produce alteraciones.
5- Pupila Tónica de Adie (Síndrome de Holmes- Adie): más frecuente en
mujeres
jóvenes,
unilateral
con
reflejo
fotomotor
débil
o
ausente;
acomodación cercana desde la distancia muy lenta, con reflejo para cerca
muy lento o tónico y re dilatación pupilar también lenta y tónica. Es causado
por daño en la vía pupilo- motora post ganglionar e incluye, además,
disminución de los reflejos tendinosos profundos e hipotensión ortostática. En
LH se observa constricción segmentaria del esfínter; los bordes de las criptas
del iris cercanas a las áreas normales del esfínter se engruesan mientras los
de las áreas afectadas se adelgazan, como oleadas. Hipersensibilidad de
denervación a la Pilocarpina 0.1%.
6- Parálisis del III NC: Midriasis, ptosis palpebral y limitación de los movimientos
oculares. La máxima anisocoria ocurre en la luz intensa. Hay constricción con
gotas mióticas habituales (p. ej., uso de pilocarpina al 0,1%).
7- Lesión dorsal del Mesencéfalo: Midriasis media bilateral con fotomotor pobre
y acomodación intacta. Se asocia con Retracción Palpebral bilateral (Signo
de Collier), Parálisis de la mirada vertical, Paresia acomodativa de lejos y
Nistagmo de convergencia- retracción.
8- Daño mesencefálico completo: Midriasis media con pobre reacción a la luz y
a la acomodación en ambos ojos.
9- Pupila en Resorte (Springing Pupil): Son episodios benignos de midriasis
pupilar en individuos jóvenes sanos con historia de cefaleas. Son crisis que
duran minutos u horas, acompañados o no de visión moderadamente borrosa
y molestias peri- oculares; cada crisis con su propio tiempo de duración y sin
relación con enfermedad alguna.
HISTORIA CLÍNICA NEURO-OFTALMOLÓGICA
Historia Variada, desde un paciente que viene porque le han notado que tiene una
pupila mayor que la otra hasta la llamada desde la Sala de Emergencias o de Cuidados
Intensivos ante un paciente con un cuadro neurológico establecido (vascular o tumoral).
▫
Observar fotos antiguas del paciente y sus familiares con relación a las pupilas.
PRUEBAS PSICOFÍSICAS VISUALES:
-Agudeza Visual.
-Estudio de la Sensibilidad al Contraste.
-Estudio de la Visión de colores.
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-Estudio del Campo Visual por confrontación.
EXAMEN FISICO NEURO-OFTALMOLÓGICO riguroso según los postulados de la
especialidad, prestando especial interés en
-
Estudio de la Motilidad Ocular: Identificar paresias o parálisis asociadas como
ocurre en las parálisis del III nervio craneal (NC) o en las aberraciones de reinervación.
-
Examen Oftalmológico General:
o Anexos: alteraciones en el tamaño de la hendidura palpebral y excursión del
EPS.
o Segmento Anterior y Medios refringentes: buscar defectos estructurales
congénitos y/o adquiridos del iris y del ángulo irido-corneal
-
Estudio del Fondo de Ojo: Normal o presentar Retinopatías (Diabetes, HTA),
lesiones amplias degenerativas de retina, cicatrices de láser terapia o atrofias
ópticas, etc...
-
Función Pupilar: incluye el examen de la anatomía pupilar (forma y tamaño) y de su
reflectividad:
•
Reflejo Fotomotor Directo
•
Reflejo Fotomotor Indirecto
•
Reflejo Pupilar Aferente
•
Reacción de Acercamiento
•
Disociación Luz- Acomodación
-
Identificar la pupila patológica en base al tamaño pupilar.
-
Comparar el tamaño bajo iluminación y en la oscuridad:
•
Anisocoria que no varía con cambios de iluminación focal: anisocoria
fisiológica.
•
Anisocoria que aumenta en en la semioscuridad: pupila anormal es la
de menor tamaño.
•
Anisocoria que se hace más evidente al aumentar la iluminación:
pupila anormal midriática.
-
Realizar posteriormente pruebas farmacológicas cuando son detectados
trastornos pupilares.
-
El resto de los complementarios se indicará en dependencia de los hallazgos en el
examen físico y de la causa sospechada.

TAC/ RMN de cráneo: lesiones orgánicas intracraneales.

Ecografía Ocular: sospecha de lesión orbitaria.

Doppler Carotídeo: posible causa vascular.

Análisis de laboratorio necesarios (Hemograma, VDRL, HIV, Glicemia,
Lipidograma, estudio citoquímico del LCR y estudios genéticos, etc.)
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
Foto de fondo: si hubiera alteraciones de éste.

OCT: Protocolo de Nervio óptico sin/con edema.

HRT: daño de papila y/o fibras nerviosas.

HRA: sospecha de daño vascular.

Pruebas electrofisiológicas: ERG si se sospecha daño retiniano, PEV si se
sospecha lesión del nervio óptico.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
-
El Tratamiento depende de la causa de la alteración pupilar.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO.
-
Según la causa de la alteración pupilar, deben evolucionarse cada 3 ó 6 meses con
Pruebas psico- físicas y estudios específicos.
BIBILIOGRAFIA
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55- 59
2. Slamovits TS, Glaser JS. Pupilas y Acomodación. En: Glaser JS. Neuroftalmología. Ed
1987; Cap 15: 437- 462.
3. Wall M, Johnson CA. Principles and Tecniques of the examination of the Visual Sensory
System. IN: Walsh & Hoyt’s: Clinical Neuro- Ophthalmology. Ed Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia. Pensylvania. USA 2005; Cap 2: 87- 88.
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& Hoyt’s: Clinical Neuro- Ophthalmology. Ed Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia.
Pensylvania. USA 2005; Cap 16: 739- 788.
5. Duane’s Ophthalmology on CD-ROM User Guide. [monografía en CD-ROM]. Tasman W,
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6. Pandey SK, Ram J, Werner L, et al. Pupillary abnormality. Br J Ophthalmol 2000; 84:
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7. Roper A. H., Brown R. H. Adams and Victor´s Principles of Neurology. 8th edition (2005).
Chapter 14. Disorders of Ocular Movement and Pupillary Function, 222-246.
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