La pupila La pupila

Lección 3
La
pupila
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007
LA PUPILA (*)
•Es el agujero que regula la entrada de luz en el ojo.
•Cambia de tamaño de manera automática y simétrica
en respuesta al nivel de luz ambiente (aunque también
responde a otros estímulos tales como emociones,
convergencia o dolor).
•El reflejo pupilar principal (fotomotor) es desencadenado
por la estimulación luminosa de los conos y bastones de
la retina.
•La pupila reacciona cuantitativamente tanto a la luz
como a la oscuridad .
Forma
Forma de
de la
la pupila.
pupila. Una
Una exigencia
exigencia de
de los
los ojos
ojos extremadamente
extremadamente sensibles
sensibles
aa la
la luz
luz es
es que
que deban
deban estar
estar adecuadamente
adecuadamente protegidos
protegidos durante
durante el
el día
día ..
Algunos
Algunos animales
animales resuelven
resuelven el
el problema
problema con
con la
la forma
forma de
de sus
sus pupilas
pupilas ..
En
En este
este sentido,
sentido, la
la menos
menos eficiente
eficiente en
en cerrarse
cerrarse rápida
rápida yy completamente
completamente es
es
la
la pupila
pupila circular
circular .. La
La pupila
pupila lineal
lineal con
con dos
dos lados,
lados, que
que pueden
pueden encajar
encajar como
como
dos
dos hojas
hojas de
de puerta,
puerta, es
es el
el mejor
mejor sistema
sistema .. Las
Las aberturas
aberturas pueden
pueden ser
ser
verticales,
verticales, horizontales
horizontales oo diagonales
diagonales .. Muchos
Muchos animales
animales de
de vida
vida nocturna
nocturna
tienen
tienen este
este tipo
tipo de
de pupila
pupila lineal
lineal ..
La pupila es un orificio dinámico en el iris (diafragma) que
regula la entrada de luz en el ojo, interviniendo en la
adaptación retiniana a la luz y en la visión de cerca. La
especie humana es de vida diurna y tiene forma circular .
Diámetro pupilar (mm)
CONTRACCIÓN
(oscuridad a luz)
Tiempo (segundos)
Diámetro pupilar (mm)
DILATACIÓN
(luz a oscuridad)
Tiempo (segundos)
La
La pupila
pupila tarda
tarda menos
menos tiempo
tiempo en
en contraerse
contraerse que
que en
en
dilatarse.
dilatarse.
Edad y pupila
--La pupila del recién nacido es miótica pero
durante la primera década de la vida aumenta
su diámetro . A partir de la segunda década va
disminuyendo progresivamente .
--Su reactividad a la luz declina con los años .
Estructura radial
Estructura
circular
Cara anterior
El substrato anatómico de la pupila es el iris .
Cara posterior
Musculatura
El iris está movido por dos músculos lisos :
--dilatador :
( midriasis)
inervado por el simpático
--esfínter : ( miosis )
inervado por el parasimpático.
Endotelio
Esfínter
Pupila
Estroma:
melanoforos+
vasos
Anatomía del iris
Músculo
dilatador
Iris claro. La pupila es normalmente negra porque el
interior del ojo no está iluminado.
Cuando el fondo de ojo se ilumina en condiciones artificiales
o patológicas, las pupilas están brillantes (leucocoria) .
La pupila es un sensor vegetativo. El tamaño pupilar en determinado
momento es el resultado del equilibrio antagónico entre los dos
componentes del sistema vegetativo . Su diámetro depende de :
--cantidad de luz
--convergencia
--dolor
--emociones
Fisiología de la pupila
La musculatura pupilar lisa está inervada por la
neurona post ganglionar del sistema vegetativo
--simpático (ganglio cervical superior)
--parasimpático (ganglio ciliar) .
Inervación vegetativa pupilar
(importancia neurológica de la pupila).
Mecanismo muscular
Constrictor
Dilatador
(parasimpático)
(simpático)
Constrictor
(parasimpático)
El tono pupilar depende fundamentalmente del equilibrio entre impulsos
para-simpáticos y simpáticos (*).
A) Miosis
Estimulación parasimpática + inhibición simpática.
B) Midriasis
Estimulación simpática + inhibición parasimpática.
•Pupila normal : 2-6 mm.
•Pupila midriasis : 6 mm.
hasta 8 o 10 mm.
•Pupila miosis : 2-0,5 mm.
El reflejo foto-motor es la razón de ser del efecto
esfínter.
directo
consensual
El movimiento pupilar a la luz es un acto neurológico complejo:
--vía aferente
--nucleos superiores
--vías eferentes .
Vía neurológica pupilar (*). La vía aferente comienza en la retina, sigue por el
nervio óptico, quiasma y cintillas hasta llegar al núcleo geniculado lateral. Las
fibras pupilares se desvían hacia los núcleos pretectales, uno de ellos origen de
la vía eferente parasimpática . La vía eferente simpática sigue otro camino.
Reflejo pupilar fotomotor
Núcleo de
Edinger-W
g.geniculado
lateral
Vía aferente = sensorial(*)
Vías eferentes = neurovegetativo parasimpático.
Estímulo = la luz
Centro del reflejo pupilar
parasimpático :
mesencéfalo
6
núcleo III par
6
núcleo de EdingerWestphall
Núcleo de EdingerWestphal . Carl
Friederich Otto
Westphal (183390).
Neuro-anatomista y
psiquiatra de Berlin.
Conexiones supra e internucleares (*)
Corteza
frontal
Vía inhibitoria
Corteza
occipital
Centro
simpático
hipotalámico
Vía excitatoria
Núcleo de
Edinger-W.
III par
Las sincinesias pupilares
Otras
Otras respuestas
respuestas pupilares
pupilares no
no relacionadas
relacionadas con
con la
la luz.
luz.
--- miosis
miosis aa la
la convergencia
convergencia (proximidad
(proximidad núcleos
núcleos músculos
músculos rectos
rectos medios).
medios).
--- miosis
miosis al
al cierre
cierre forzado
forzado de
de los
los párpados
párpados (núcleo
(núcleo facial).
facial).
--- miosis
miosis al
al dolor
dolor (liberación
(liberación de
de prostaglandinas)
prostaglandinas)
--- midriasis
midriasis en
en estados
estados emocionales
emocionales (estimulación
(estimulación simpática)
simpática)
EL REFLEJO PUPILAR A LA PROXIMIDAD
Se coloca un dedo a unos 50-60 cm del paciente y se le pide que se fije en
él. Al acercarlo a la cara se produce contracción de la pupila, que se
acompaña de convergencia de los ojos y acomodación del cristalino. El arco
reflejo pasa por el nervio óptico, cuerpo geniculado lateral, corteza visual
primaria, proyecciones corticotectales, colículo superior, núcleo de EdingerWestphal, nervio oculomotor y ganglio ciliar.
Alteraciones
pupilares
Las alteraciones de la pupila pueden clasificarse en dos
categorías : aferentes y eferentes .
• Los defectos aferentes interfieren en la estimulación
luminosa del sistema pupilomotor por bloqueo de la
recepción y/o transmisión a través de la vía óptica . El
resultado es una disminución simétrica de ambas pupilas a
la luz .
• Los defectos pupilares eferentes interfieren en la
contracción o dilatación de una de las pupilas, por un
daño en el cerebro medio, en el nervio periférico, o en los
músculos del iris, produciendo una asimetría pupilar
(anisocoria).
Exploración de la pupila
Utilidad de la exploración pupilar
Para el Neurólogo, el Oculista y el Intensivista .
A/ Análisis del reflejo fotomotor
(exploración dinámica)
B/ Análisis de una anisocoria (exploración
estática)
Dinámica
pupilar
Exploración pupilar
1.
1. Exploración
Exploración dinámica
dinámica ::
--- reflejo
reflejo fotomotor
fotomotor directo
directo yy consensual
consensual
--- objetivo
objetivo :: fallos
fallos en
en vía
vía aferente
aferente (*)
(*)
--- modalidades
modalidades :: exploración
exploración lenta
lenta
exploración
exploración rápida
rápida
Tecnología
Tecnología :: linterna
linterna
ambiente
ambiente débilmente
débilmente iluminado
iluminado
Reflejo fotomotor directo y consensual.
Consensual
Directo
La respuesta consensual tiene la misma amplitud y se debe a las decusaciones de las vías aferente y eferente.
A) Exploración lenta
En una habitación con poca luz,
se ilumina un ojo y se
observa la reacción de
ambas pupilas :
a) reflejo directo (latencia
de 1 seg): miosis .
b) reflejo consensual : la
pupila del ojo no iluminado
se contrae igualmente
Disminución o abolición
del reflejo directo :
FALLO EN LA VIA
AFERENTE
Abolición o disminución
del reflejo consensual:
FALLO EN LA VIA
EFERENTE DEL OJO
NO ILUMINADO
B) Exploración rápida o alternativa
Es una variante que sirve para detectar rapidamente un
defecto pupilar relativo aferente (D.P.A.).
Se ilumina con una linterna primero un ojo y luego el otro de
manera alternativa y rápida. En condiciones normales un
mismo estímulo luminoso debe producir la misma respuesta
fotomotora.
Al llevar un ritmo rápido el diámetro pupilar se modifica poco
en ambos ojos en circunstancias normales.
Defecto pupilar aferente (D.P.A.)
“Fallo
“Fallo en
en el
el reflejo
reflejo fotomotor
fotomotor directo”:
directo”: luz/no
luz/no miosis
miosis oo poca
poca miosis
miosis ..
1.
1. Su
Su existencia
existencia denota
denota una
una lesión
lesión en
en la
la retina
retina yy vía
vía óptica
óptica (inflamatoria,
(inflamatoria,
isquémica,
isquémica, compresiva,
compresiva, desmielinizante)
desmielinizante) :: retina,
retina, nervio
nervio óptico.
óptico.
2.
2. La
La arreflexia
arreflexia (total
(total oo parcial)
parcial) depende
depende de
de la
la cantidad
cantidad de
de fibras
fibras
afectadas.
afectadas.
3.
3. En
En las
las hemianopsias
hemianopsias puede
puede haber
haber un
un D.P.A.
D.P.A. cuando
cuando nuestra
nuestra luz
luz
incida
incida sobre
sobre el
el hemicampo
hemicampo afectado.
afectado.
4.
4. En
En la
la ceguera
ceguera cortical
cortical no
no existe
existe un
un D.P.A.
D.P.A.
Vía
óptica
aferen
te.
Defecto pupilar relativo aferente
1.
2.
Se
Se producirá
producirá una
una respuesta
respuesta pupilar
pupilar desigual
desigual cuando
cuando uno
uno de
de
los
los ojos
ojos (O.I.)
(O.I.) envíe
envíe menos
menos estimulación
estimulación luminosa
luminosa que
que el
el otro.
otro.
Demostración de
un gran defecto
relativo aferente
del ojo derecho .
Defecto pupilar aferente relativo
(O.I.). Exploración rápida.
Estática
pupilar
Normalmente las dos pupilas
deben tener el mismo
tamaño con cualquier
iluminación ambiente.
Isocoria
Cuando las dos pupilas no tienen el mismo tamaño
en una iluminación ambiente dada.
Anisocoria (*)
Pupila miótica
Tamaño < 2 mm.
Normal
Normal con
con iluminación
iluminación intensa.
intensa.
Anormal
Anormal con
con baja
baja iluminación.
iluminación.
Pupila midriática
Tamaño> 6 mm.
Normal
Normal con
con bajos
bajos niveles
niveles de
de
iluminación
iluminación ambiente.
ambiente.
Anormal
Anormal con
con iluminación
iluminación intensa.
intensa.
Exploración pupilar
2. Exploración estática :
-- evaluar anisocoria
-- objetivo : defectos vía eferente.
-- modalidades : explorar en
ambientes luminosos diferentes.
Tecnología : pupilómetro
lámpara de hendidura
Análisis de una
anisocoria
Estudio clínico de una anisocoria
1er. Paso : medición de la anisocoria.
-- con baja iluminación ambiente
-- con alta iluminación ambiente
Tecnología : reglilla transparente milimetrada
pupilómetros electrónicos
Pupilómetro . Escala con semicírculos negros para realizar la medida por
comparación . Deberemos desplazar la regla horizontalmente en la línea media de la
pupila hasta hallar el semicírculo que mejor encaje con el diámetro pupilar .
Pupilómetro electrónico
Mide los dos diámetros pupilares con idéntica iluminacion ambiente.
Estudio clínico de una anisocoria
2º Paso : determinar la pupila patológica
a) Si la anisocoria aumenta con la luz, la pupila
anormal es la más grande.
b) Si la anisocoria aumenta con la oscuridad, la
pupila anormal es la más pequeña.
Ambiente oscuro
Pupila
patológica
Pupila
patológica
Ambiente iluminado
Estudio clínico de una anisocoria
3er. Paso : descartar etiología no neurológica
--Examen oftalmológico del iris con lámpara de hendidura:
alteraciones estructurales congénitas o adquiridas.
--Enfermedades oculares agudas.
--Accidente farmacológico unilateral.
(contaminación con colirio midriático o miótico)
Rotura traumática del esfínter pupilar.
(Aspecto de midriasis).
Sinequias (en miosis o en midriasis)
Coloboma congénito de iris (O.D.).
Glaucoma agudo : dolor + ojo
rojo + pupila en midriasis .
Uveítis anterior : dolor + ojo rojo
+ pupila en miosis .
Anisocoria aguda por
enfermedad ocular.
Estudio clínico de una anisocoria
4º Paso : buscar etiología neurológica
Las anisocorias neurológicas son siempre
debidas a fallo de la vía eferente.
¡¡ Los fallos en la vía aferente no producen anisocoria
por la acción consensual !!.
Estudio clínico de una anisocoria
5º Paso : analizar vías eferentes de la pupila patológica
A)
A) Irritación
Irritación oo hiperestimulación
hiperestimulación
del
del parasimpático
parasimpático
C)
C) Irritación
Irritación oo hiper
hiper estimulación
estimulación
del
del simpático.
simpático.
B)
B) Parálisis
Parálisis simpática
simpática
D)
D) Parálisis
Parálisis parasimpática.
parasimpática.
93 % de las fibras : c.ciliar
7 % de las fibras : al iris
A) Anisocorias
en midriasis
por parálisis
parasimpática
I. Lesión nuclear : síndrome de Parinaud
II. Lesión del III par
III. Lesión en ganglio ciliar
Síndrome de Parinaud
Parálisis parasimpática supranuclear componente del
síndrome dorsal del cerebro medio :
-anisocoria con midriasis bilateral asimétrica+
-arreflexia fotomotora +
-buena respuesta a la convergencia (miosis) +
-parálisis de la mirada vertical.
Parálisis de motor-ocular-común (III par) .
El III par es un nervio complejo que inerva a 5 músculos del ojo, además de
la inervación parasimpática ocular.
Parálisis del III par O.D.
Se acompaña de paresia de varios músculos oculares y ptosis palpebral.
La midriasis ipsilateral es un signo añadido de gravedad neurológica (tumor o
aneurisma de la comunicante posterior).
Las
Las fibras
fibras parasimpaticas
parasimpaticas pupilares
pupilares caminan
caminan por
por la
la perifería
perifería del
del III
III par.
par.
Ante
Ante una
una parálisis,
parálisis, la
la midriasis
midriasis añade
añade una
una complicación
complicación grave
grave :: compresión
compresión
por
por un
un aneurisma
aneurisma de
de la
la a.comunicante
a.comunicante posterior.
posterior. Hospitalización
Hospitalización urgente.
urgente.
Parálisis del III par O.D. con complicación pupilar (signo de gravedad).
Lesiones parasimpáticas a nivel de Ganglio Ciliar
Producen una pupila “tónica”(midriasis con poca
movilidad) .
-- Ganglionitis por herpes zoster
-- Traumatismo orbitario y otras lesiones orbitarias
-- Pupila de Adie : denervación postganglionar
idiopática unilateral .
-- Otras pupilas tónicas idiopáticas no-Adie
La pupila “tónica”de Adie
La pupila afecta no responde a la luz . Mala visión de cerca.
No responde como reflejo consensual.
Sí responde al estímulo de convergencia .
Responde a estimulación farmacológica postganglionar (soluciones débiles de pilocar
Más frecuente en mujeres jóvenes.
(*)
A veces la pupila de Adie es irregular (se contraen unas fibras y otras no).
Pupila de Adie
Pupila derecha dilatada
La pupila derecha no responde a la luz.
Las pupilas reaccionan bien a la convergencia.
Diagnóstico diferencial
El término “pupila tónica de Adie” se refiere a
una causa idiopática.
No todas las pupilas tónicas son pupilas de
Adie:
• Arteritis de células gigantes en viejos.
• La sífilis causa el 45 % de pupila tónica
bilateral en hombres.
•En casos de pupila tónica de Adie, la
exploración de reflejo en el tendón patelar
(abolición) puede ayudar al diagnóstico.
Anisocoria midriasis O.D.
No respuesta a la luz (reflejo
directo abolido, reflejo
consensual conservado).
Respuesta a la convergencia
conservada.
Pupila tónica en viejo.
B) Anisocorias
en miosis por
parálisis
simpática
El síndrome de Horner
Horner O.D. : ptosis + miosis + decoloración del iris en casos
congénitos (*). Lesión pre o post ganglionar .
El síndrome de Horner (*)
Consecutivo
Consecutivo aa la
la compresión
compresión del
del simpático
simpático cervical
cervical tanto
tanto
preganglionar
preganglionar como
como postganglionar.
postganglionar.
Prueba
Prueba localizadora
localizadora de
de los
los colirios
colirios ::
1.
1. Se
Se instila
instila en
en los
los dos
dos ojos
ojos solución
solución de
de AMFETAMINA
AMFETAMINA 1%
1%
si
si la
la pupila
pupila sospechosa
sospechosa dilata
dilata F
F lesión
lesión preganglionar.
preganglionar.
2.
2. Se
Se instila
instila solución
solución de
de EPINEFRINA
EPINEFRINA 0,1%
0,1%
si
si la
la pupila
pupila sospechosa
sospechosa dilata
dilata F
F lesión
lesión postganglionar.
postganglionar.
El síndrome de HORNER (ptosis y miosis) en la infancia
puede deberse a neuroblastoma, un tumor tratable. La
heterocromía (iris más claro que el otro) es considerada
retrospectivamente como signo de Horner congénito o
adquirido en la infancia .
Leve
Leve ptosis
ptosis palpebral
palpebral izquierda,
izquierda, anisocoria
anisocoria yy heterocromía
heterocromía de
de iris;
iris; signos
signos
característicos
característicos de
de síndrome
síndrome de
de Horner
Horner congénito
congénito
A
A los
los tres
tres años
años de
de edad,
edad, yy tras
tras el
el informe
informe oftalmológico
oftalmológico con
con el
el diagnóstico
diagnóstico de
de
síndrome
síndrome de
de Horner
Horner congénito,
congénito, se
se le
le realizó
realizó serología
serología de
de varicela-zóster
varicela-zóster (IFI)
(IFI)
que
que resultó
resultó positiva,
positiva, por
por lo
lo que
que se
se diagnosticó
diagnosticó de
de síndrome
síndrome de
de varicela
varicela
congénita.
congénita.
Síndrome
Síndrome de
de Horner
Horner adquirido
adquirido (con
(con mucha
mucha yy con
con poca
poca
luz
luz ambiente).
ambiente).
C) Anisocorias
en miosis por
irritación
supranuclear
parasimpática
Pupila de Argyll-Robertson
La anormalidad pupilar de Argyll Robertson generalmente es
debida a la sífilis terciaria.
• Miosis bilateral asimétrica .
• Reacción fotomotora disminuída.
• Reacción normal a la convergencia (disociación
luz/cercanía).
• Pupila irregular .
CARACTERÍSTICAS
CARACTERÍSTICAS DEL
DEL SÍNDROME
SÍNDROME DE
DE
ARGYLL
ARGYLL ROBERTSON
ROBERTSON
Función
Función visual
visual intacta
intacta ..
Reacción
Reacción pupilar
pupilar fotomotora
fotomotora disminuída.
disminuída.
Respuesta
Respuesta pupilar
pupilar al
al cerca
cerca intacta
intacta ..
Miosis.
Miosis.
Pupilas
Pupilas irregulares.
irregulares.
Pupilas
Pupilas asimétricas
asimétricas ..
Mala
Mala dilatación
dilatación ..
Atrofia
Atrofia de
de Iris
Iris variable
variable ..
Las pupilas
en los comas
Las pupilas en los comas
En general, en el coma metabólico y a sobredosis de
drogas, las pupilas son mióticas, pero reactivas a la luz.
• En la fase terminal (anóxica) de las encefalopatías
metabólicas aparece midriasis como signo de pronóstico
fatal .
• Tal dilatación pupilar en la isquemia cerebral es debida a
una descarga adrenérgica masiva.
Farmacología de la pupila
Las drogas midriáticas se emplean para facilitar la
exploración, en las iritis y en la refracción.
1. Bloqueantes :
colinérgicos
atropina, escopolamina
homatropina
ciclopentolato
tropicamida
2. Adrenérgicos:
fenilefrina
epinefrina
Farmacología de la pupila
Colinérgicas
Los mióticos se utilizan en el tratamiento del glaucoma.
Muscarínicos :
acetilcolina
pilocarpina
aceclidina
carbachol
Anticolinesterásicos :
eserina
fosfolina
Pupila e intoxicación por drogas .
•La Marihuana no modifica la pupila .
•La Cocaína produce midriasis.
•El LSD (familia de los alucinógenos) causa midriasis .
•La heroína provoca miosis .
Resumen :
Las pupilas son sensores neurológicos cuya
disfunción puede indicar :
•Una alteración en la vía óptica (aferente) .
•Una alteración en el neurovegetativo cervical
(simpático/parasimpático)(eferente).