TOURING Y AUTOMOVIL CLUB DE VENEZUELA

TOURING Y AUTOMOVIL CLUB DE VENEZUELA
AFILIADA A LA FEDERATION INTERNATIONALE DE L’AUTOMOBILE
FEDERACIÓN
INTERAMERICANA
CLUBS
ALLIANCE
Y
DE
TOURING
INTERNACIONALE
Y
AUTOMÓVIL
DE
TOURISME
Fecha de emisión
SOLICITUD DE PERMISO INTERNACIONAL
PARA CONDUCIR VEHÍCULOS A MOTOR
(Complete en letra legible y sin tachaduras)
PIC No.
Sello de Seguridad
No. De Afiliado
No.
De Afiliado
De conformidad con la Convención Sobre Circulación por Carreteras,
celebrada
en Ginebra, Suiza (1941), a la
cual se adhirió Venezuela el 17-09-1949, y ratificada mediante Ley Aprobatoria por el Congreso Nacional de la
República de Venezuela en el año 1962, G.O. Nº 792 Extraordinario del 15-06-1962, SOLICITO al Touring y
Automóvil Club de Venezuela, me expida el Permiso Internacional Para Conducir (en el Exterior)
Vehículos a Motor.
DATOS DEL BENEFICIARIO
Apellidos:
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
País y Lugar de Nacimiento:
Cédula de Identidad (C.I.) Nro. ________________________________
Otorgado por:
Fecha de otorgamiento:
Pasaporte Nro. ___________________________(menores de 22 años)
Domicilio:
Ciudad / Localidad:
Teléfono Habitación:
Celular:
Teléfono Oficina:
e-mail:
DATOS LICENCIA DE CONDUCIR NACIONAL
Número Licencia (C.I.): _____________________
Otorgado por: ____________________
Fecha de otorgamiento: ____________________Fecha de vencimiento: ______________
Categoría / Clase: ____________________
Conduce con anteojos: SI_________NO________
Observaciones: ____________________________________________________________
Juro la autenticidad de los datos contenidos en este Formulario de solicitud, y manifiesto mi autorización y
conformidad para que, en caso de comprobarse alguna inexactitud o falsedad en los mismos, proceda el emisor
de pleno derecho a la nulidad del permiso expedido. En tal sentido, relevo al Touring Automóvil Club de
Venezuela (T.A.C.V.) de cualquier responsabilidad legal que pueda originarse, como consecuencia del uso
indebido del Permiso de Conducir Internacional expedido, y asumo íntegramente las obligaciones
correspondientes de conformidad con la Ley.
Firma del Solicitante____ __________________________
NOTA: La solicitud debe estar firmada por el solicitante (titular). En caso que el trámite se realice a través de un tercero,
debe acompañar junto a los documentos requeridos, Carta Poder donde conste la autorización, o el sello del agente cuando el
intermediario sea una Agencia de Viajes y Turismo.
Torre Phelps, Piso 15, Ofic. A y C, Plaza Venezuela, Telfs. 7941278 – 7940654 – 7819743 – 7940886 – Fax: 7819787
Apdo. 68102-A - Altamira 1062 – Caracas – Venezuela
Web site: www.automovilclubvenezuela.com - E-mail: [email protected] ; [email protected]
DOCUMENTOS REQUERIDOS
TITULARES
• LICENCIA NACIONAL VENEZOLANA (VIGENTE – POR LO MENOS UN (1) AÑO A PARTIR DE LA
FECHA DE SOLICITUD DE LA INTERNACIONAL) . (COPIA)
• CÉDULA DE IDENTIDAD VIGENTE (COPIAS)
• CERTIFICADO MÉDICO- VIGENTE (COPIA)
• DOS (2) FOTOS DE FRENTE TAMAÑO PASAPORTE (3.5 x 4.5 cm) FONDO BLANCO
• MENORES DE 22 AÑOS: PASAPORTE (COPIA)
• EL PERMISO INTERNACIONAL DE CONDUCIR ES VÁLIDO POR UN (1) AÑO A PARTIR DE SU
EXPEDICIÓN.
* PLANILLA DE DATOS DEL BENEFICIARIO FIRMADA POR EL SOLICITANTE.
NOTA: SI LA LICENCIA NACIONAL NO TIENE POR LO MENOS UN AÑO DE VIGENCIA A
PARTIR DE LA SOLICITUD DEL P.I.C. EL DOCUMENTO EMITIDO SERÁ VÁLIDO HASTA
LA FECHA DE VENCIMIENTO DE LA NACIONAL, AÚN CUANDO LA FECHA DE
VENCIMIENTO ORIGINAL DEL P.I.C. DEBA SER UNA FECHA POSTERIOR A ESTA.
INTERMEDIARIOS
INTERMEDIARIOS Y/O TERCEROS: TRAER COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD DEL
INTERMEDIARIO.COPIAS DE LOS DOCUMENTOS SOLICITADOS A TITULARES, ADEMÁS DEBEN
CONSIGNAR LA PLANILLA FIRMADA EN ORIGINAL POR EL SOLICITANTE O LA PLANILLA
ESCANEADA CON LA FIRMA DEL SOLICITANTE Y CARTA PODER DONDE CONSTE LA
AUTORIZACIÓN PARA REALIZAR EL TRÁMITE EN SU NOMBRE (MODELO ANEXO).
COSTO DEL P.I.C. Bs. 10.000,00 (IVA incluido).
CUENTAS PARA DEPÓSITOS (SOLO EN EFECTIVO) Y TRANSFERENCIAS:
• BANPLUS
C.C. 0174-0109-21-1094006655
A NOMBRE DE: Touring y Automóvil Club de Venezuela
• BANCO PROVINCIAL
C.C. 0108-0019-69-0100002128
A NOMBRE DE: Touring y Automóvil Club de Venezuela
Touring y Automóvil Club de Venezuela. RIF: J-00036903-8
•• LOS COMPROBANTES DE LAS TRANSFERENCIAS DEBEN LLEVAR LOS
DATOS DE LA PERSONA TITULAR DE LA CUENTA ORIGEN DE DICHA
TRANSFERENCIA Y LAS PROVENIENTES DE OTROS BANCOS DEBEN
ESPERAR EL LAPSO MÍNIMO DE 48 HORAS PARA SU CONFIRMACIÓN Y
PODER REALIZAR EL TRÁMITE.
•• EN NUESTRAS OFICINAS PUEDE REALIZAR SU PAGO CON TARJETA DE
CRÉDITO O TARJETA DE DÉBITO.
•• NO ACEPTAMOS EFECTIVO (DESDE EL 01/05/2015)
LABORAMOS EN HORARIO CORRIDO
DE 8.30 a.m. A 3.30 p.m. DE LUNES A VIERNES.
MODELO CARTA PODER.
Yo, ___________________________, mayor de edad, de nacionalidad_________________,
de Estado Civil_____________, domiciliado en____________________________________
y titular de la Cédula de Identidad Nº _______________________, procediendo en mi propio
nombre, Declaro: Confiero mandato de simple representación al ciudadano______________,
de nacionalidad____________, mayor de edad, domiciliado en________________________,
y titular de la Cédula de Identidad Nº ______________________, para que me represente
ante el Touring y Automóvil Club de Venezuela (T.A.C.V.), a los fines de tramitar, en mi
nombre, El PERMISO INTERNACIONAL PARA CONDUCIR (en el exterior)
VEHÍCULOS A MOTOR, a cuyos efectos anexo la documentación exigida, todo ello de
conformidad con lo dispuesto en la Convención Sobre Circulación por Carreteras, celebrada
en Ginebra, Suiza (1941), a la cual se adhirió Venezuela el 17-09-1949, y ratificada mediante
Ley Aprobatoria por el Congreso Nacional de la República de Venezuela en el año 1962,
G.O. Nº 792 Extraordinario del 15-06-1962. En virtud de este mandato podrá el Mandatario
mencionado acudir por ante las Oficinas del Touring y Automóvil Club de Venezuela
(T.A.C.V.), y realizar toda diligencia necesaria a los fines del trámite arriba indicado. Y yo,
_______________________, antes identificado, manifiesto que acepto el mandato conferido.
Caracas,____________________.
EL MANDANTE
EL MANDATARIO