Formulario

FECHA: 10/04/2012
CODIGO: R-06-1 REV.: 01
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REGISTRO R-06-1
PETICION PRESTACION DE SERVICIO
Fecha: ______________________
*PARTE SOMBREADA A RELLENAR POR LA ADMINISTRACION
SOCIO/CLIENTE Nº
NOMBRE:
FECHA SERVICIO:
APELLIDOS:
OBSERVACIONES:
EMBARCACION:
MATRICULA:
NUMERO DE TELÉFONO OPERATIVO:
SOLICITUD DE:
*MARQUESE CON X EL SERVICIO QUE SOLICITA
ENTRADA1
SALIDA 2
VARADA
BOTADURA
LIMPIEZA
SERVICIOS DE RAMPA
SERVICIOS DE GRÚA
TRABAJOS PROPIOS 3
OTROS 4
* Una vez recibida la solicitud, desde la oficina del Club Náutico se pondrán en contacto con Usted para
concertar fecha de ejecución del servicio solicitado.
FIRMA CONFORME CLIENTE:
CONFORMIDAD CLUB:
1
PARA SOLICITAR ENTRADA ADJUNTAR: FOTOCOPIA DNI/PASAPORTE, TITULO PATRON, CERTIFICADO NAVEGABILIDAD, SEGURO
RESPONSABILIDAD CIVIL EN VIGOR, PERMISO NAVEGACION, FICHA DE ENTRADA A REALIZAR EN LA OFICINA DEL CLUB NÁUTICO.
2
ADJUNTAR ENCUESTA SATISFACCIÓN.
3
ADJUNTAR ANEXO FIRMADO RESPONSABILIDAD DE TRABAJOS EN VARADERO.
4
ESPECIFICAR EN OBSERVACIONES.
De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos personales serán incluidos en un fichero automatizado bajo la
responsabilidad del Club Náutico Dehesa de Campoamor, con el fin de poder atender a los compromisos derivados de la relación que mantenemos con Usted.
Así mismo, le informamos que puede ejercer sus derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición, mediante un escrito a nuestra dirección, C/Calderón de la Barca nª2, 03189 Dehesa de
Campoamor, Alicante.
Si en el plazo de 30 días no nos comunica lo contrario, entenderemos que sus datos no han sido modificados, que usted se compromete a notificarnos cualquier variación y que tenemos el consentimiento
para remitirle publicidad y/o información que pueda ser de su interés vía postal y electrónica. También solicitamos su consentimiento para la comunicación de los datos a otras empresas cuando esta
comunicación sea necesaria para la ejecución del presente contrato o pueda suponer una mejora en la relación entre ambas partes.