Tratamiento ambulatorio involuntario ( TAI )

Tratamiento ambulatorio
involuntario ( TAI )
Mariano Hernández Monsalve
Iniciativa legislativa para propiciar
el TAI
† Propuesta legislativa dirigida a proporcionar garantías
jurídicas para los tratamientos ambulatorios
involuntarios
† Propuesta elaborada por un comité técnico jurídico
promovido por FEAFES, que hizo suya el grupo
parlamentario de CiU. Presentada por CiU, admitida a
trámite el 2.7 04, aprobada su consideración por
todos los grupos si bien con diversos anuncios de
enmiendas
† Comparecencias en la comisión de Justicia del
Parlamento en marzo de 2005
Texto de la propuesta de
modificación del art 763 de la LEC
5. Podrá también el Tribunal autorizar un tratamiento no
voluntario por razón de trastrono psíquico o un perodo de
oservación para diagnóstico, cuando así lo requiera la salud del
enfermo, previa propuesta razonada del especialista, audiencia
del interesado, informe del forense del ministerio fiscal.
En la resolución que se dicte deberá establecerse el plan de
tratamiento, sus mecanismos de control y el dispositivo
sanitario responsable del mismo, que deberá informar al juez,
al menos cada tres meses, de su evolución y seguimiento, así
como de la necesidad de continuar, modificar o cesar el
tratamiento.
El plazo máximo de aplicación de esta medida será de18
meses
La justificación de la propuesta
† Muchos pacientes graves que no siguen los
tratamientos ni acuden a los servicios ,
quedan abandonados a su suerte……
† Insuficiencia de respuestas asistenciales,
especialmente graves en : rehabilitaciónreinserción, programas de seguimiento,
atención domiciliaria, dispositivos
intermedios..
† Sobrecarga de las familias
† El aval de la experiencia internacional ( de
países anglosajones)
Acotaciones a la propuesta por
FEAFES
† Aplicable.... mayoritariamente a psicosis, siempre con
carácter individualista, y a propuesta del médico
† No tiene en ningún caso vocación de generalización ni
de expansión
† El objetivo final es procurar facilitar una adscripción
voluntaria al tratamiento ( farmacológico o de
cualquier tipo), a medio plazo, seguramente más fácil
de conseguir en aquellos casos de pacientes que
abandonan el tratamiento por dejadez y no por
oposición tajante
Acotaciones a la propuesta…
† “ De cualquier forma, esta medida
por sí misma, no conllevará ningún
resultado y quedará vacía de
contenido salvo que vaya
acompañada realmente del fomento
de los equipos sociosanitarios que
lleven al seguimiento y acompañen
los procesos”
TAI internacional 1
† Tipos:
*continuación de un ingreso
*alternativa al ingreso
*preventivo
† Indicaciones :
Pacientes con trastornos psicóticos , que no siguen
los tratamientos, presentan recaídas, conductas
disruptivas, tendencia al reingreso / puerta giratoria
Distintas precisiones en los requisitos del paciente
a quien se aplica.
TAI Internacional - indicaciones
1) Suspensión condicional de
internamiento
Se aplica en Alemania, Inglaterra y
Gales, Bélgica, Luxemurgo, Portugal,
Israel, EEUU, Canadá
2) Permiso de prueba , en Francia ( en
España, RD de 1885 y ley de 1931)
TAI Internacional – indicaciones
† 3)Tratamiento preventivo. Se inicia
en Carolina en 1983.. Y le siguen
otros muchos estados ( 42). El
paradigma, la ley Kendra, del estado
de NY, para llevar a cabo “Ordenes de
Tratamiento Supervisado” a pacientes
con enfermedad mental , con
antecedentes de abandono de
tratamiento, evolución negativa y mal
pronóstico ( clínico-psicosocial)
TAI Internacional N.Y : Evaluación
en Bellvieu
Previamente, el hospital de Bellevieu había
llevado a cabo experiencia piloto de “Tto
supevisado”, sin resultados positivos.
Una de las diferencias importantes entre la
experiencia piloto y la LK son las medidas
de apoyo complementarias que provee el
estado de NY a quienes entran en este
programa ( TCA, medicación, acceso a
servicios, asesoría legal)
TAI Internacional- N.Y: Ley Kendra
† Propuesta presentada por familiares,
director de hospital donde esté ingresado el
paciente, o de una agencia que le trate o
proporcione alojamiento, psiquiatra, oficial
del juzgado
† Plan de tratamiento escrito presentado por
un médico
† Vista en plazo de tres días
† Para un periodo de seis meses, prorrogable
un año más
Anexos Kendra
† Soporte financiero para el programa y
para los pacientes ( ej pagan
fármacos y servicios) + apoyo a las
familias
† Evaluación sin grupo control (en el
que pacientes pudieran acceder a
mismas opciones de servicios, apoyos
y tratamiento, de forma voluntaria)
Experiencia EEUU: NY vs California
† California puso en marcha un
conjunto de acciones de mejora de
los servicios públicos ( con
generalización de programas tipo
TCA) previamente a la Ley Laura.
† En el caso de NY no fue así
inicialmente, pero los integrantes del
programa sí se benefician de medidas
similares
TAI Internacional – Canadá
† Aplicada en cuatro estados.
Perspectiva similar a la de California,
en el sentido de garantía previa de
buenos servicios accesibles.
Evaluación parcial favorable en
cuanto a disminución de ingresos e
incremento en el uso de servicios
comunitarios .
† Escasa evaluaciones en otros lugares
Otras consideraciones
† Efecto Kendra sobre : facilitación de
los ingresos, menor protección a la
confidencialidad ( “el privilegio
terapéutico” no es un derecho)…
† ++ opinión de Stavis: “ el problema
contemporáneo del tratamiento en
salud mental es conseguir el mismo
tratamiento, más que el rechazo a su
imposición.. “
Diferentes conexiones con
provisión de nuevos servicios
†
La ley californiana impone a los condados el
proporcionar tratamiento con altos estándares de
calidad ( incluyendo apoyo a familiares )
†
En Nueva York, se puso en marcha el programa
“ Nuevas inicativas para servicios adultos”, que
incluye ttos asertivos, gestión de casos.. Acciones
inspiradas en la Ley Kendra, aunque no determinadas
por ella
†
Canadá promovió nuevos servicios comunitarios
previamente a promulgar leyes pro-TAI
†
Inglaterra, pendiente de financiación para introducir
nuevas modificaciones. Escocia, cambios sin nueva
financiación
TAI internacional. Aspectos
controvertidos
†
1. Eficacia. Debate dependiente en gran parte del punto 3
( recursos asociados). De los estudios de eficacia de NY, una
observación importante:
- En la evaluación del estudio piloto , en hospital de Bellvieu
1999), no se encontraron diferencias con grupo control
En evaluaciones posteriores de la Ley Kendra ( asociada a nuevos
programas)- sin grupos control- se han publicado cambios muy
positivos en tiempos de hospitalización y conflictividad
†
2. Seguridad jurídica. Controversias sobre los aspectos de
garantía jurídica ( debate en USA sobre la constitucionalidad de la
ley Kendra y si la administración involuntaria de fármacos solo
puede efectuarse a pacientes “incompetentes” ) se estableció
reconsiderar la continidad de la Ley a los cinco años, en junio 2005
†
3. Su relación con la provisión de nuevos recursos y fijación
de estándares de calidad ( ej de diferencias entre California, NY,
Canadá, Reino Unido).
Revisión crítica de Ley Kendra (Flug
2003) “No Commitment: kendra’s Law Makes no
Promise of Adequate Mental health Treatment”
† Revisa las condiciones que ha de tener el
tratamiento comunitario en salud mental:1)
integral, 2)colaborativo, 3)continuo,
4)preventivo
“Los planes de tratamiento tienen mas que ver
con la existencia de recursos que con las
necesidades de los pacientes”….. Coincide
con la experiencia de valoracion en Carolina
del Norte ( se reconoce la inefectividad de
los tratamientos ambulatorios forzosos
cuando no se proporciona un adecuado y
continuo nivel de servicios)
Revisión de Ley Kendra “ a los 5
años”, por Appelbaum
† Resultados positivos en evaluación parcial (
en cinco años se presentaron más de
10.000 solicitudes, que se completaron
para 4031, y se dictaron órdenes de tto
supervisado para el 93%; se proporciona
datos de unos 2000 pacientes, a los seis
meses) : efectos muy favorables en
disminución de ingresos, recaidas,
conductas auto/heteroagresivas,
autocuidado / no vivir en la calle
Balance experiencia internacional
† Entre sus efectos secundarios positivos, las “leyes TAI”,
han signifcado una mayor implicación y responsabilidad
de las administraciones socio-sanitarias
† Y entre los más controvertidos, el que orienta a que los
profesionales se impliquen más en funciones de control:
“ … tienen que aprender a desempeñar su función dual
como terapeutas y agentes de control social, y descubrir
y ejercer su autoridad” ( informe grupo expertos APA,
2000)
TAI en experiencia española.1
†
Antecedentes legislativos en ley de 1931, que consideraba los
permisos … y previamete, otras normativas , como la de reserva de
plaza del manicomio de Leganés ( RD 1885)
†
Antecedentes inmediatos , actuales, en las aplicaciones puntuales de
TAI en algunos juzgados al interpretar de forma particular la
legislación actual sobre ingresos involuntarios – 763 de LEC-
†
El argumento central desde el punto de vista de la legitimidad
jurídica está siendo el de que “ quien puede lo más , puede lo menos”
y/o proporcionar el tratamiento involuntario en el ámbito menos
restrictivo posible
†
La tradición más sistematizada, en un juzgado de Vizcaya, informa
de criterios de aplicación restrictiva y rigurosa (siguiendo protocolo
de actuación conjunta – clínicos, juzgado - ) con resultados
favorables
Ejemplo de protocolo TAI ( Bilbao
2003)
†
Tipología de pacientes :
Condiciones imprescindibles:
1 Diagnóstico de psicosis
2 Riesgo elevado y demostrado para sí mismo o terceras
personas
3 Hospitalizaciones reiteradas por abandono de medicación
4 Existencia de respuesta eficaz, comprobada en cada caso, al
tratamiento farmacológico
Condiciones necesarias
1.Posibilidad de rehabilitación
2.Medio social inexistente o poco contenedor
Sigue ej de protocolo
† Formato de entrevista previa a inicio
de expediente
Es deseable un juzgado único por territorio
para estos casos
La notificación se hará en el juzgado , a través
de una entrevista entre el juez el paciente
y su familia o tutor
Previamente , el psiquiatra habrá informado al
paciente y a su familia de la medida, y
enviado el informe al juzgado
Ejemplo de protocolo
….El informe lo realizará el médico que inicie el proceso,
independientemente de la estructura en que esté
ubicado
…contendrá historia clínica asistecial pormenorizada
(incluyendo respuesta a tratamientos, abandonos…)
…justificación de la medida incluyendo ventajas y
desventajas
…plan terapéutico incluyendo médico responsable,
frecuencia de consultas con paciente, con la familia..
…las consultas de estos pacentes tendrán carácter
preferente, para evitar demoras
Sigue protocolo
†
Plazos para notificar incumplimientos
1ª visita fallada, contacto telefónico con el paciente y/o familia o
tutor, dando nueva cita antes de 48 horas
Si no acude a 2ª cita, el médico responsable informa por carta al
juzgado
†
Actuación del juzgado ante incumplimiento
“ el juez se encargará de que el paciente acuda al centro
correspondiente con los medios a su disposición”
Otros aspectos del protocolo: finalización del proceso
( 18 meses), comisión sanitaria de valoración
El debate en España
parlamentario y social
En lo parlamentario:
1. Admisión a debate
2. En comisión
Informe Defensor del Pueblo
En lo social :
Documentos FEAFES - CERMI
Documento AEN AEM SEPL
Otras publicaciones (Ferreirós, Medrano, Santos, Barrios)
Comisión Parlamentaria
† Múltiples comparecencias …
A favor
.. La enfermedad mental, en nuestro ordenamiento,
precisa de principios reguladores específicos
… ya se está aplicando internacionalmente, y en algunos
sitios de España
…un respaldo a la autoridad,que a veces falta a la familia
… una fórmula intermedia entre el ngreso y la
incapcitación / una fórmula menos restrictiva que el
ingreso
Comisión parlamentaria
Y en contra :
.. Pretende respuesta judicial a la cuestión de fondo: la
precariedad del sistema sociosanitario para la salud
mental
… problemas de traslación a la práctica
.. Faltan especificaciones sobre lugares en que efectuarse
las intervenciones, régimen de las mismas y el
dispositivo médico y sanitario necesario
… se regulan las garantías judiciales, no el tratamiento
propiamente dicho
Informe del Defensor del Pueblo
“ A juicio de esta institución, un adecuado
desarrollo de los recursos sanitarios,
sociosanitarios, terapéuticosy de los
servicios de rehabilitación y de reinserción
social en el ámbitde la salud mental
( hospitales de día, centros de día,
unidades de crisis psicoterapéuticas,una
red de pisos, programas de seguimiento
individualzado , equipos de vistas
domicliarias, prestaciones sociales,
programas para incorporar a la vida laboral
a los enfermos, etc ) …… (sigue)
Informe del Defensor del Pueblo
(noviembre 2005)
… y un correcto ejercicio de las acciones
legales que contempla nuestro
ordenamiento hacen innecesario que
deba proponerse una reforma del
marco legal actual, pues las
previsiones actuales permiten solicitar
el auxilio judicial para aplicar un
tratamiento a una persona que no sea
capaz de prestar su consentimiento”
Informe AEN (enero 2005)
1. Identifica como causas de la propuesta:
a) Sobrecarga y malestar de familiares de
pacientes que sufren trastornos severos y
persistentes
b) Insuficiente desarrollo de un modelo de
atención integral a la s.m.
c) No está regulado un Plan Integral de
Atención Sociosanitaria
d) Disparidad, heterogeneidad e inequidad en
el desarrollo de los servicios a nivel
autonómico
Informe AEN
† 2. Considera suficiente el marco
normativo actual, haciendo especial
hincapié en la importancia del artic 20
de la LGS, en la reciente Ley de
Autonomía del Paciente ( 41/2002)
† 3. Señala riesgos de estigma y
judicialización de problemas de salud
(mental)
Informe SEPL ( octubre 2005)
1. Reconoce que tal propuesta sería
innecesaria si existieran recursos
asistenciales suficientes
2. y que de desarrollarse esta propuesta, el
incremento de recursos ( medios
específicos para su realización”) sería
asímismo insoslayable
3. Su valoración global es favorable a la
propuesta, con propuestas de mejora:
Informe SEPL
a) Fijar con claridad que sólo aplicable a
quien carezca de competencia
b) Sería un último recurso tras intentar su
consentimiento
c) Necesidad fijar /acordar criterios clínicos
de aplicación
d) Otorgar en exclusiva al psiquiatra la
propuesta de aplicación
e) Preceptiva valoración previa de medios
disponibles
f) Necesidad de fijar órganos de seguimiento
Argumentos a favor
† Una forma de responder a la falta de
cumplimiento… a muchos casos de
“puerta giratoria”
† Garantizar derecho a tratamiento de
la forma menos restrictiva
† Aprovechar la autoridad del juez para
reforzar la “persuasión”
Argumentos de críticos y escépticos
† No se regula el TAI sino la garantía jurídica
† Ante un problema fundamentalmente asistencial - es
mucho más acuciante la falta de medios tipo
“programas de seguimiento”, o de “tratamiento
asertivo comunitaro”, que la falta de garantías
jurídicas, aunque sí insuficiencias en la práctica, como
falta de agilidad en la coordinación con jueces
† La verdadera respuesta está en accesibilidad a
servicios y prestaciones, y actuaciones en red; no en
la implicación del estamento judicial
Escépticos y críticos… otras
incertidumbres
† Sin mejoras en la organización , provisión y
financiación, el mero cambio legislativo puede quedar
vacío /crear falsas expectativas (ej la incapacitación
– que no es garantía de adherencia al tratamiento- ,o
las difcultades para asumir tratamientos ambulatorios
compulsivos alterativos a la pena )
† Se pretende como una medida de ayuda al enfermogarantizar tratamiento-, pero puede actuar como
forma de taponar insuficiencias de la red asistencial…
Alternativas propuestas
†
1ª Cumplir rigurosamente el artículo 20 de la LGS, propiciando la
generalización de la atención y seguimiento “de cerca”, y
domiciliario del paciente + apoyo a lasfamilias + equipos de
atencón en crisis + fuerte impulso a programas de rehabilitación y
reinserción social…. Con financiación suficiente.
†
2ª Modificación de la LGS, añadiendo al apartado 1 del art 20 el
siguiente párrafo :
†
“Todos los equipos de salud mental contarán con un dispositivo de
atención externa para realizar terapias e el domicilio o lugar donde
se encuentre el enfermo, así como, en su caso, preparar y levar a
cabo el traslado de éste hasta el Centro de Salud” ( Fernando
Santos Urbaneja, fiscal de Córdoba. Coordinador del Foro Andaluz
de Bienestar Mental)
… Alternativas
† “si solo cabe enmendar” la propuesta de cambio del
763 LEC, Fernando Santos propone añadir dos
párrafos al texto
*…. “en todo caso será respetada la voluntad del enfermo
expresada en los términos previstos en el artículo 11
de la Ley de Autonomía del Paciente”
*….. “ El dispostivo sanitario responsable del tratamiento
actuará preferentemente a nivel domiciliario, de
acuerdo con lo dispuesto en el artículo 20 de la Ley
General de Sanidad.
En caso de que sea preciso el traslado e ingreso
del enfermo hasta un Centro de Salud Mental, ello se
llevará a cabo e todo caso por dispositivos de carácter
sanitario”
Principios reguladores del tratamiento
coercitivo en psiquiatría (Fdo Barrios)
1.
2.
3.
4.
Respeto a la dignidad personal
No discriminación
Legalidad
Indicación terapéutica en interés de
la persona
5. Congruencia y empleo de la
alternativa menos restrictiva
6. Limitación temporal y revisión de la
medida
Principios reguladores del tratamiento
coercitivo en psiquiatría..
7. Programación con participación del
paciente
8. Idoneidad de dispositivos y eficacia
de la intervención
9. Asistencia integral
10. Documentación de actuaciones
11. Asesoramiento y defensa
12. Control y fiscalización
En síntesis
† La propuesta legislativa significa una ampliación de
las modalidades de intervención coercitiva sobre
pacientes “difíciles”, con propósitos terapéuticos y de
control social. Para que en la práctica pudiera
proporcionar efectos terapéuticos parece
imprescindible que previa o simultáneamente se
proceda a una fuerte apuesta de las administraciones
sanitarias a favor de dispositivos de intervención
comunitaria (incluyendo seguimientos, intervención
en criss, atención domiciliaria)De no ser así,quedaría
como una opción coercitiva ”impracticable” que
pudiera proporcionar más desgaste(:::::: ) que
beneficios.
…..Más incertidumbres en aspectos
prácticos
† ¿ qué pasa si el paciente rechaza de forma activa:
quien interviene, traslada, “fuerza” más alla de la
persuasión..?
† Quién , cómo, garantizar la provisión de recursos
necesarios para hacer efectiva la medida…
† Opciones: tener en cuenta lo ya establecido en la Ley
de autonomía del paciente, incluir cambios en art 20
LGS, acompañar normativa de provisión de recursos,
o invertir el orden de decisiones, al estilo canadiense:
primero garantizar recursos, después establecer la
nueva norma
† ….. Como en tantas otras opciones de
cambio, la actual situacióny el debate
suscitado puede entenderse como una
importante oportunidad para modernizarfortalecer nuestros servicios de atención
comunitaria. Y en mi opinión, en ese caso
no serían necesarios los cambios
legislativos discutidos; o de establecerse,
podrían hacerlo sin las incertidumbres y
riesgos actuales