Publicaciones Guías de práctica clínica - E

Publicaciones
Guías de práctica clínica
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE
CARDIOLOGÍA EN INSUFICIENCIA CARDIACA Y SHOCK CARDIOGÉNICO.
Francisco Navarro-López (coordinador), Eduardo de Teresa, José Luis LópezSendón, Alfonso Castro Beiras, Manuel P. Anguita, José A. Vázquez de Prada,
Federico Vallés Belsué.
I) - DIAGNÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA Y SUS
CAUSAS
La IC diastólica es la provocada por una disfunción diastólica, en ausencia
de alteración sistólica importante.
Esta modalidad es relativamente frecuente, ya que se presenta en una
tercera parte de los casos de IC, especialmente en los individuos de mayor
edad, tiene un pronóstico más benigno que la insuficiencia sistólica, ya que
tiene una mortalidad anual del 11 ,5 frente al 29,8% en la IC sistólica 64,
son menos las causas que pueden provocarla y el tratamiento difiere en
algunos aspectos del de la IC sistólica clásica65.
I-a-)CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
DIASTÓLICA38
El diagnóstico de IC diastólica exige la presencia de los tres criterios siguientes:
1. Historia de disnea, fatiga y edemas (síntomas y signos del CI)
2. Función sistólica del VI normal o sólo ligeramente alterada (FE >
45% y DTD < 3,2cm/m2 o VTD < 102 mVm2)
3. Evidencia objetiva de aumento de la presión de llenado ventricular
y/o de alteración inequívoca de los índices de disfunción diastólica
en el estudio ecocardiográfico Doppler (o en el estudio
hemodinámico) Se refuerza el diagnóstico con la confirmación de la
cardiopatía capaz de complicarse de IC diastólica: hipertrofia, MCP
Los síntomas y signos son los mismos que los de la insuficiencia sistólica con la
diferencia de que es menos evidente la fatiga o cansancio, atribuible a la alteración
del metabolismo muscular.
Evidencias objetivas de disfunción diastólica del ventrículo izquierdo
I-a-1) - Ecocardiografia-Doppler (tabla 14)
Tabla 14
Criterios diagnósticos de disfunción ventricular
Diastólica en el estudio Eco-Doppler (presencia de uno o más de los criterios
expuestos)38
Pacientes de < 50 años Pacientes de > de 50
años
Enlentecimiento del llenado precoz
del IV
E/A < 1,0 y TD > 220 ms
S/D > 1,5
E/A < 0,5 y TD > 280ms
S/D >2,5
Relajación lenta
TRIV >100 ms
(> 92 ms, si < 32 años)
TRIV > 105
E/A: relación velocidad máxima protodiastólica/velocidad máxima telediastólica en el estudio
Doppler del flujo mitral (normal = 0,8-2,3);
TD: tiempo de desaceleración mitral E (normal 160-240 ms); S/D: relación de la velocidad
de flujo venoso pulmonar sistólico/diastólico;
TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica (normal 70-100 ms
I-a-1)-A - Evidencia de enlentecimiento del llenado precoz del ventrículo
izquierdo:
*Eco-Doppler del flujo diastólico mitral, proyección apical de 4 cavidades:
1. -E/A < 1,0 y DT > 220 ms, en pacientes de < 50 años.
2. -E/A < 0,5 y DT > 280 ms, en pacientes de > 50 años.
**En la velocidad del flujo Doppler de las venas pulmonares:
1. S/D > 1,5 en pacientes de < 50 años.
2. S/D > 2,5 en pacientes de > 50 años.
I-a-1)-B- Evidencia de enlentecimiento de la relajación:
Tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV):
1. TRIV > 92 ms, en pacientes de < 30 años.
2. TRIV > 100 ms, en pacientes de < 30-50 años.
3. TRIV > 105 en pacientes de > 50 años.
I-a-2) Cateterismo cardíaco y/o ventriculografía isotópica (tabla 15)
Tabla 15
Criterios diagnósticos de disfunción ventricular
diastólica en el estudio hemodinámico invasivo
(presencia de uno o más de los cuatro criterios
en ausencia de obstrucción cardíaca)38
1. Distensibilidad diastólica reducida
2. Índices de rigidez de la cavidad o del miocardio aumentados
3. Llenado precoz del VI lento
4. Relajación lenta
PTD VI: presión telediastólica del ventrículo izquierdo; PCP: presión capilar
pulmonar o presión pulmonar enclavada;
b: constante de rigidez de la cavidad de VI;
b’: constante de rigidez del miocardio;
PFR: velocidad máxima de llenado del ventrículo izquierdo; medida en la
ventriculografía de contraste o en la ventriculografía isotópica, en cuyo
caso suelen expresarse la velocidad de llenado en VTD/s (volúmenes
telediastólicos/s) corregidos por la edad: < 1,6; < 1,8 y < 2 VTD/s en
pacientes > de 50 años, de 30-50 años y < 30 años, respectivamente;
Tau: constante de tiempo del descenso de la curva de presión del
ventrículo izquierdo, medida con manómetro de alta fidelidad (en la punta
del catéter), o puede estimarse en el registro de la velocidad del flujo
transmitral por Eco-Doppler.
La determinación de los índices de disfunción diastólica en el estudio
hemodinámico invasivo (aparte de la presión telediastólica o la presión
pulmonar enclavada) son engorrosos y sujetos a frecuentes errores.
Incluye los siguientes:
1.
2.
3.
4.
PTD VI = presión telediastólica del ventrículo izquierdo.
PCP = presión capilar pulmonar o presión pulmonar enclavada.
b = constante de rigidez de la cavidad del VI.
b' = constante de rigidez del miocardio.
1. PFR = velocidad máxima de llenado del ventrículo izquierdo; medida
en la ventriculografía de contraste o en la ventriculografía isotópica,
en cuyo caso suelen expresarse la velocidad de llenado en VTDS
(volúmenes telediastólicos/s} corregidos por la edad: < 1,6, < 1,8 y
< 2 VTD/s en pacientes de > de 50 años, de 30-50 años y < 30 años,
respectivamente.
2. Tau = constante de tiempo del descenso de la curva de presión del
ventrículo izquierdo, medida con manómetro. de alta fidelidad (en la
punta del catéter), o puede estimarse en el registro de la velocidad
del flujo transmitral por Eco-Doppler.
3. La medición del dp/dt negativo que debe realizarse con
micromanómetro de Millar.
II)-Función ventricular sistólica normal o poco alterada
La alteración de la función diastólica es un acompañante habitual de la
disfunción ventricular sistólica. Para identificar la disfunción diastólica
primaria se requiere la presencia de una función sistólica normal o sólo
ligeramente alterada del ventrículo izquierdo. En la práctica se . utiliza el
criterio de:
1. Una FEVI% > 45% y
2. Un índice del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo < 3,2
cm/m2
3. un índice de volumen telediastólico del ventrículo izquierdo < 102
ml/m2.
El diagnóstico se completa con el hallazgo de una cardiopatía capaz de provocar la
disfunción diastólica (véase causas de disfunción diastólica [tabla 16]).
TABLA 16
Causas de insuficiencia cardíaca diastólica
aguda o crónica
Relajación disminuida
Hipertrofia ventricular
Cardiopatía hipertensiva
Estenosis aórtica
MCP hipertrófica
Enfermedad coronaria
Isquemia (angina de esfuerzo, durante la ACTP, infarto de
miocardio)
Envejecimiento
Diabetes
Disminución de la distensibilidad (aumento de la rigidez
miocárdica)
MCP restrictiva (amiloidosis, hemocromatosis, fibroelastosis)
Acortamiento del periodo de llenado ventricular
Taquicardias (fibrilación auricular rápida, taquicardia sinusal
moderada con BRI)
Restricción del pericardio
Dilatación ventricular izquierda aguda (IM, IA aguda)
Sobrecarga de volumen con dilatación del VD
Dilatación aguda VD (embolia pulmonar, infarto VD, fístula AV
aguda)
Pericarditis crónica, taponamiento
Obstrucción valvular
Estenosis mitral, mixoma
ACTP: angioplastia coronaria; BRI: bloqueo de rama izquierda;
IM: isuficiencia mitral; IA: insuficiencia aórtica; VD: ventrículo
derecho;
AV: arteriovenosa