Tabla 2: Estadios de la insuficiencia cardiaca Tabla 1: Definición

Tabla 1: Definición actual
de la insuficiencia
cardiaca
1. Presencia de síntomas clínicos de
IC en reposo o ejericio.
2. Evidencia objetiva de disfunción
ventricular (generalmente
mediante ecocardiografía) en
reposo.
3. Si tras 1 y 2 el diagnóstico
permanece dudoso, respuesta
positiva al tratamiento de la IC.
European Society of Cardiology, 2001.
Tabla 2: Estadios de la insuficiencia cardiaca
A) Ausencia de síntomas clínicos. Sin alteraciones funcionales ni estructurales del
pericardio, válvulas cardíacas o miocardio. Alto riesgo de desarrollar IC debido a la
presencia de otras condiciones patológicas: hipertensión arterial, diabetes,
cardiopatía isquémica, abuso de alcohol, fármacos cardiotóxicos o antecedentes
familiares de miocardiopatía.
B) Aparición de daños estructurales íntimamente ligados al desarrollo de IC (por ej,
disfunción ventricular izquierda), pero en ausencia de síntomas clínicos.
C) Manifestaciones clínicas actuales o previas de IC, asociadas a anomalía estructural
subyacente.
D) Daño estructural miocárdico y marcados síntomas de IC en reposo a pesar de
tratamiento óptimo. Requiere intervenciones especializadas, desde el ingreso
hospitalario para estabilización, hasta valoración de trasplante cardiaco en sujetos
seleccionados.
American Heart Association-American College of Cardiology, 2001.
Dao, Q., Maisel, A. et al. J. American College of Cardiology, Vol. 37, No. 2, 2001.
Figura 1. Niveles de BNP en pacientes con disnea aguda.
Figura 2. Valoración inicial de la IC (si BNP disponible).
Tabla 3: Clasificación
funcional de la New York
Heart Association
(NYHA), 1964
• I: Asintomático con la actividad
física habitual u ordinaria
• II: Síntomas clínicos (disnea o
fatiga) con la actividad física
ordinaria
• III: Síntomas clínicos con
esfuerzos menores a la actividad
física ordinaria
• IV: Síntomas clínicos en reposo o
con mínimos esfuerzos.
Tabla 4: Criterios de Framingham para el diagnóstico de IC
Mayores
Menores
•
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•
•
•
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•
•
•
•
•
Disnea paroxística nocturna.
Ingurgitación yugular.
Crepitantes pulmonares.
Cardiomegalia.
Edema agudo de pulmón.
Galope por 3º ruido.
Presión venosa aumentada.
Reflujo hepatoyugular.
Pérdida de peso >4,5 kg tras tratamiento diurético.
Disnea de esfuerzo.
Edema maleolar.
Tos nocturna.
Hepatomegalia.
Derrame pleural.
Taquicardia (>120 lpm).
El diagnóstico se establece con la presencia de 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores.
Tabla 5: Factores precipitantes de IC y su prevención
Fibrilación auricular rápida
Otras arritmias
Control de frecuencia cardíaca.
Tratamiento de la cardiopatía de base.
Antiarrítmicos si indicados.
HTA no controlada
Control estricto de cifras tensionales.
Anemia
Detección y tratamiento precoz.
Embolismo pulmonar
Prevención (antiacoagulación si indicada).
Detección y tratamiento precoz.
Neumonía u otras infecciones
respiratorias
Vacunación antigripal.
Vacunación antineumocócica.
Detección y tratamiento apropiado.
Infecciones de otra localización
(gastrointestinales, urinarias,…)
Detección y tratamiento apropiado.
(incluyendo rehidratación en GEA).
Hipertiroidismo
Detección y tratamiento apropiado.
Interacciones farmacológicas
Evitar uso de AINES, corticoides, verapamilo,
diltiazem, antiarrítmicos clase I, antidepresivos
tricíclicos, litio, bicarbonato sódico,
comprimidos efervescentes.
Falta de adherencia al tratamiento
farmacológico
Educación sanitaria al paciente y familia.
Motivación, implicación en el seguimiento.
Incumplimiento medidas generales
(dieta, alcohol, ejercicio)
Educación sanitaria al paciente y familia.
Motivación, implicación en el seguimiento.
Figura 3. ECG mostrando FA rápida y signos de sobrecarga e hipertrofia del
ventrículo izquierdo.
Figura 4. Radiografía PA de tórax.
Tabla 6: Diagnóstico diferencial entre IC y EPOC
Historia de disnea
EPOC
IC
Larga y recurrente
Corta y progresiva
Auscultación pulmonar Roncus y sibilancias
Crepitantes
Auscultación cardiaca
Tonos apagados
Galope (3º y 4º ruidos), soplos
Rx tórax
Atrapamiento aereo,
hipertensión pulmonar
Cardiomegalia, edema
intersticial o alveolar
ECG
Onda p pulmonar, bajo voltaje, HVI, isquemia, necrosis,
bloqueo de rama izquierda,
bloqueo de rama derecha
fibrilación auricular
Espirometría
Obstrucción
Normal o restricción leve
Ecocardiograma
Normal o disfunción de
ventrículo derecho
Disfunción sistólica o diastólica
Respuesta a diuréticos Negativa
Positiva
Respuesta a
broncodilatadores
Negativa
Positiva
Tabla 7: Diagnóstico diferencial entre IC por disfunción
sistólica y diastólica
Etiología
Sexo
Edad
Clínica
Exploración
ECG
Rx
Ecocardiografía
Disfunción sistólica
C Isquémica (IAM)
M dilatada
Varón > mujer
50-70 a.
Clínica congestiva
Soplo IM, 3º R
Necrosis, isquemia, BCRI
Cardiomegalia
FE < 40-45%
Disfunción diastólica
HTA-HVI, DM
C. Isquémica, MH
Mujer > varón
> 70 a.
Comorbilidad. F (+)
4º R
HVI
Mínima o ausencia
FE preservada. Datos DD
Tabla 8: Parámetros de función ventricular sistólica
Parámetros
Volumen telediastólico (ml/m2)
Volumen telesistólico (ml/m2)
Diámetro Telediastólico (cm)
Diámetro telesistólico (cm)
Fracción de acortamiento (%)
Fracción de eyección
Valores normales (media ± desv. estándar)
66 ± 9
27 ± 5,2
3,6-5,2
2,3-3,9
0,18-0,42
59 ± 6
Tabla 9: Parámetros de función ventricular diastólica
Parámetros
Flujo mitral
Onda E:
Onda A:
Relación E / A:
Tiempo de desaceleración de la onda E:
Área de onda A:
Tiempo de relajación isovolumétrica:
Flujo de venas pulmonares
Onda sistólica:
Onda diastólica:
Onda auricular:
Media ± desv. estándar
0,61 ± 0,14
0,48 ± 0,14
1,40 ± 0,54
50-150 (mseg)
0,038 ± 0,12
0,6 ± 0,05
0,43 ± 0,03
0,20 ± 0,02
Figura 5. Dilatación e hipertrofia ventricular.
Maisel, A., De Maria, A. et al. American Heart Journal, Vol. 141, No. 3, 2001.
Figura 6. BNP vs. disfunción sistólica o diastólica del VI.
Tabla 10: Medidas generales y educación sanitaria para el
paciente con IC y su familia
Medidas generales
• Dieta hiposódica. Reducir o suprimir alcohol. Eliminar tabaco.
• Reducir sobrepeso/obesidad.
• Ejercicio físico regular.
• Control de los factores de riesgo cardiovascular.
• Control estricto de TA (objetivo 130/85).
• Reducir el estrés físico y psíquico.
• Prevenir y tratar los factores precipitantes de descompensaciones.
• Optimizar la adherencia al tratamiento.
• Controlar la función renal e iones.
Educación sanitaria a los pacientes y familia
• Qué es la IC y porqué se producen sus síntomas.
• Causas y pronóstico de la IC.
• Cómo reconocer los síntomas de descompensación.
• Qué hacer si aparecen nuevos síntomas.
• Autocontrol del peso corporal.
• Utilidad de los fármacos.
• Importancia del cumplimiento del tratamiento aún tras el alivio sintomático.
Contenido de las visitas de seguimiento
• Asegurar que la medicación se toma adecuadamente.
• Valorar el cumplimiento de la dieta.
• Examen clínico que incluya control de peso.
• Ajustar la dosis de diuréticos y otros fármacos en función de la situación clínica y la
respuesta al tratamiento.
• Comprobar la capacidad del paciente y sus cuidadores de reconocer un deterioro clínico.
Signos de alarma
• Ganancia de peso: más de 2 kg en 3 días.
• Edemas en miembros inferiores.
• Disminución en la cantidad diaria de orina.
• Cambios significativos en la disnea, ortopnea y/o disnea paroxística nocturna.
• Dolor torácico, disnea brusca o cansancio intenso (acudir a urgencias).
Figura 7. Actitud terapéutica en la IC con función sistólica conservada.
Tabla 11: Criterios de derivación
Criterios de derivación al cardiólogo (no urgente):
• Estudio inicial de la IC (ecocardiografía u otras pruebas): valoración de la etiología,
disfunción sistólica o diastólica, pronóstico.
• Descartar causas corregibles quirúrgicamente (por ejemplo, estenosis aórtica).
• Considerar revascularización (angioplastia o cirugía) en IC de etiología isquémica.
• Valoración en caso de progresión inexplicada de la IC.
• Valoración y tratamiento en caso de paciente joven con miocardiopatías primarias.
• Valoración y tratamiento de arritmias significativas.
• Posibles candidatos a trasplante cardíaco.
• Revisiones periódicas: por la peculiaridad de la propia historia natural de la IC, la
mayor parte de las veces van a venir definidas por situaciones intercurrentes o
desestabilización que no requiere ingreso, o como apoyo para el diagnóstico o el
tratamiento, siempre de forma individualizada. Como orientación puede sugerirse:
pacientes con clase funcional I-II, revisiones anuales; pacientes con CF III-IV, cada 6
meses.
Criterios para remitir a la Urgencia Hospitalaria:
• Presencia de manifestaciones clínicas severas (disnea severa, anasarca).
• Enfermedad grave concomitante (neumonía, tromboembolismo pulmonar, hemorragia
digestiva, etc.).
• Sospecha de intoxicación digitálica.
• IC refractaria al tratamiento oral.