Caso clínico Obstetricia HAP

Caso clínico Obstetricia
Motivo de ingreso
Paciente de 35 años con presión arterial (PA) 158/102 mmHg, proteinuria ++ y edema, en la
semana 37 de su primer embarazo.
Antecedentes Personales
Ama de casa. No alergias. No hábitos tóxicos. No cirugía previa.
Realizó anticoncepción hormonal durante 5 años hasta 18 meses antes del presente embarazo.
Los niveles de PA antes de la presente gestación fueron ocasionalmente elevados (134-152/85-95
mmHg) indicándose tratamiento no farmacológico.
Gestación controlada mensualmente con PA 1er trimestre 125-130 / 80-85mmHg y 2o trimestre
115-125/80-85mmHg sin alteración clínica, analítica ni ecográfica alguna.
Antecedentes Familiares
Padre de 63 años con hipertensión arterial (HTA) no complicada.
Madre de 60 años sana con 3 hijas nacidas de embarazos normales.
Dos hermanas sanas.
Situación actual
Detección de HTA en control periódico. Discretos edemas maleolares de 2-3 días de evolución.
Ganancia ponderal inesperada (1,5 kg en la última semana). No cefaleas, alteraciones visuales,
disnea, dolor en epigastrio ni en hipocondrio derecho.
Exploración física
Consciente y orientada. Peso pregestacional 72,5 kg, talla 160 cm e IMC 28,3 . Temperatura 36,6 º
C. Cifras de PA al ingreso y a las 4 horas de 154-160/100-103 mmHg y FC 80 lpm. Cabeza y cuello
(auscultación carotídea, presión venosa yugular y área tiroidea) normales. Auscultación
cardiopulmonar normal. Abdomen gestante sin alteraciones. Miembros inferiores con discretos
edemas maleolares y pulsos periféricos positivos. Fondo de ojo y exploración
neurológica normales.
Estudios Ecográficos Primer y cuarto día de ingreso
Sospecha y confirmación de crecimiento intrauterino retardado (CIR).
3. MONITORIZACIÓN DE PRESIÓN ARTERIAL
Condiciones de la monitorización: Reposo relativo, entre el 3er y 4o día de ingreso con tratamiento
antihipertensivo (metildopa 500 mg v.o. cada 8 horas).
Resultados básicos
Media de PA global: 166/98 mmHg.
Media de PA diurna: 166/99 mmHg
Media de PA nocturna: 165/96 mmHg
Abolición del ritmo nictemeral.
DIAGNÓSTICO FINAL
Preeclampsia superpuesta a HTA crónica
A. REPOSO.
A.1 Domiciliario.
PA diastólica entre 90 y 99 mmHg y/o sistólica entre 140 y 149 mmHg.
A.2 Hospitalario.
PA sisto-diastólica persistentemente 150 y/o 100 mmHg.
Proteinuria y/o hiperuricemia y/o trombopenia y/o hipertransaminasemia.
B. Indicación de fármacos antihipertensivos.
B.1 Fármacos de elección (primera etapa).
metildopa, 0,5 a 2 g en 24 hs en 2-3 tomas o
Atenolol, 25 a 100 mg en toma única o
Labetalol, 200 a 1200 mg en 2-3 tomas.
La seguridad para el feto en los trimestres 1 y 2 sólo está demostrada con la metildopa
B.2 Fármacos de elección (segunda etapa).
Añadir nifedipino retard, 10 a 80 mg en 24 hs en 2 tomas o
Añadir hidralacina, 25 a 200 mg en 24 hs en 2-3 tomas.
B.3 Fármacos contraindicados.
Diuréticos (a excepción de la furosemida si hay fallo cardíaco).
Inhibidores de la ECA y Antagonistas de los receptores AII.
C. Emergencias hipertensivas (PA 170/110 mmHg).
Nifedipino de acción corta, 10 mg vía sublingual; puede repetirse a los 20- 30´ hasta un máximo de
30 mg; si es preciso, continuar con 10 mg cada 4-6 hs.
Labetalol, perfusión iv de 2 mg/min; también puede administrarse en bolos inicial de 50 mg y
consecutivos de 20 mg cada 30-60´ hasta 300 mg.
Hidralacina, bolos iv inicial de 5 mg y consecutivos de 5-10 mg cada 20- 30´ hasta 20 mg.
Nitroprusiato, perfusión iv de 0,25 g/kg/min; precisa monitorización invasiva (UCI) y es tóxico fetal
(usar si fracasan lo previos).
D. Terapia anticonvulsivante
Sulfato de magnesio; dosis de ataque es de 4-5 g iv en 10-15´ y seguir con perfusión de 1 g por
hora; monitorizar toxicidad.