I. Propietario del Inmueble II. Identificacion y Ubicacion del Inmueble

Solicitud de Ejecución de Pozo
Fecha:
I. Propietario del Inmueble
/ /
Persona Jurídica / Persona Física
CUIT / CUIL
Domicilio Legal en la Provincia de Córdoba
Calle
Nro. Piso/Dpto Localidad
Departamento
Teléfono
/2016
Calamuchita
Correo Electrónico
C. Postal
II. Identificacion y Ubicacion del Inmueble con pozo pretendido(*).
Nomenclatura Catastral
Cuenta D.G.R.
Calle
Nro.
III. Datos Técnicos
Tipo de Pozo
Perforación
Excavación Manual
Caudal Estimado
Uso Pretendido
Doméstico Abast.Poblados
Director Técnico
m3/h
Industrial
Nombre de Fantasía
Piso/Dp Localidad
Departamento
Calamuchita
Objetivo
Extracción de agua
Depresión de capa freática
Agrícola
Pecuario
Absorción de Efluentes
Protección Catodica
Energético
Recreativo
Otros
Minero
Medicinal
Piscícola
Empresa Perforadora
(*) Toda la información declarada debe estar acreditada con la documentación debidamente autenticada. En caso contrario el trámite no trendrá
validez y será archivado definitivamente.
Titular
Firma y aclaración
Director Técnico
Firma y aclaración
Empresa Perforadora
Firma y aclaración