Detalle Siniestral

DETALLE SINIESTRAL DE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS
Indicar la Moneda:
Pesos
Tipo de Seguro
Dólar
Monto indemnizado (neto de
Franquicia o Deducible)
Tipo de Siniestro
Incendio
Robo de Valores
Seguro Técnico
Responsabilidad Civil
Transporte Terrestre
Importación/Exportación
Todo Riesgo Operativo
Pérdida de Beneficios
Vida Colectivo
Riesgos del Trabajo
Total de Siniestros
Este formulario fue preparado por:
1) El Cliente
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Firma
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Aclaración
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Fecha
2) Relevamiento efectuado por: --------------------------------------------------------------- de Alea Broker SA
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Firma
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Aclaración
Conformidad del Cliente:
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Firma
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Aclaración
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Fecha