FECHA DE PRESENTACIÓN Declaración Jurada Ley Provincial Nº 3416/77 DIA MES AÑO GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE JUJUY MINISTERIO DE EDUCACIÓN “2022 – AÑO DEL BICENTENARIO DEL PASO A LA INMORTALIDAD DEL GENERAL MANUEL EDUARDO ARIAS” Apellido y Nombre:……………………..……............................................................................................................................................................................................................................... Identidad: L.C./L.E./D.N.I: ………………....C.U.I.L.:………………...…..Fecha de Nacimiento: ……………..……....Título:…………………………………………………………………………………………. Domicilio: …………………………………..…………..Nº:……….…. Bº: ………………………..………….. . …Localidad: ……………………………………………….Tel.:…………………..…………………. DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES CARGOS Y OCUPACIONES (cuadro1) Nº Orden Ministerio Establecimiento/Jurisdicción Jurisdicción (1) Cargo horas (2) Nivel o Ciclo (3) Tipo Cargo (4) CARÁCTER Tit. Prov. Inter. Supl. Desde Hasta Situación (5) Certificación establecimiento (Firma-Sello-Fecha) Observaciones:….……………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………… Instrucciones: En (1): Nacional, provincial, municipal, privado. En (2): Cargo o total de horas según corresponda. Se utilizará una línea para cargo y una para horas en el caso de registrar ambas situaciones en el Establecimiento. En (3): Nivel o ciclo del cargo u horas: Nivel Medio (NM), Nivel Terciario (NT), Inicial (IN), EGB1 (E1), EGB2 (E2), EGB3 (E3), ó Polimodal (PO). En (4): Administrativo – docente – profesional – técnico profesional, etc. En (5): Activo – Pasivo (Los comprendidos en el Art. 2º de la Ley 3520/78) En (6): En caso de encontrarse en uso de licencia sin goce de haberes se consignará tal situación en el horario que corresponda y en observaciones. ............................. Firma y Aclaración Horario (5): Certificado del/la Establecimiento/Repartición y discriminado de acuerdo con los Números de Orden de la Declaración. Orden LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SABADO CERTIF./ESTABLEC. DETALLE DE LOS ESPACIOS CURRICULARES (cuadro 2): únicamente para horas y/o cargos de nivel superior no universitario. Orden Espacio Curricular Horas Carácter 1º C 2º C Anual Curso División Observaciones:….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .............................. Firma y Aclaración NOTA: El cuadro 1 es de llenado obligatorio.
