EDITORIAL ¿Debemos tratar la hipertensión arterial en el muy

Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
EDITORIAL
¿Debemos tratar la hipertensión arterial
en el muy anciano?
J. García Puiga y B. Gil Extremerab
a
Unidad de Riesgo Vascular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
Coordinador del Grupo de Riesgo Vascular de la Sociedad Española de Medicina Interna
b
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. España.
La hipertensión arterial (HTA) se asocia con un mayor
riesgo de padecer ictus, isquemia cardíaca, insuficiencia cardíaca, muerte cardiovascular y muerte por cualquier causa. La HTA es el factor de riesgo vascular identificado cuyo tratamiento se asocia con un mayor
beneficio de morbilidad y mortalidad cardiovascular
en la población general 1. Sin embargo, se desconoce si
este beneficio también se produce en las personas mayores de 80 años. El aumento del riesgo vascular asociado con cifras elevadas de presión arterial (PA) se ha
observado en todas las edades, pero la fuerza de esta
asociación disminuye según aumenta la edad 2. Por ejemplo, el riesgo de ictus entre las personas de 50 a 59 años
con PA sistólica de 180 mmHg es 16 veces mayor que
el riesgo de los que tienen una PA sistólica óptima, pero
este incremento es de tan sólo tres veces entre los sujetos de 80 a 89 años. En esta población muy anciana
se ha documentado una relación inversa entre el aumento de la PA y la mortalidad 3. Además, las cifras de PA
inferiores a 140/70 mmHg en las personas de más
de 85 años se han asociado a un aumento de la mortalidad 4; de ahí la prevención de reducir las cifras de PA
elevadas en los muy ancianos (más de 80 años).
Algún estudio ha demostrado que el tratamiento antihipertensivo se asocia a una disminución del riesgo de ictus
y muerte por insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio en ancianos menores de 80 años 5. Estos hallazgos
se han confirmado en un metaanálisis de ensayos clínicos (estudio INdividual Data Analysis of Antihypertensive Drug Interventions [INDANA]) que incluyó participantes de más de 80 años, pero no se pudo
documentar que el tratamiento de la HTA se asociase
con una disminución de la mortalidad por cualquier causa 6. El estudio HYpertensión in the Very Elderly Trial
(HYVET) 7 se diseñó para contestar a la pregunta que
encabeza esta editorial: ¿debemos reducir las cifras elevadas de PA (> 160 mmHg) en los sujetos muy ancianos? El estudio incluyó a 4.761 enfermos mayores de
80 años, con HTA esencial, correspondientes a 13 países de Europa, China, Nueva Zelanda y Túnez. Un total
de 3.845 enfermos fueron aleatorizados a recibir placebo frente a indapamida (1,5 mg/día) de liberación lenta con el objetivo de procurar una PA sistólica menor de
150 mmHg y una PA diastólica inferior a 80 mmHg.
Como segundo y tercer escalones terapéuticos se utilizó perindopril en dosis de 2 y 4 mg/día, respectivamente. Al cabo de 2 años, los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos mostraron un descenso medio de
la PA sistólica y diastólica significativamente mayor
(–15/–6 mmHg) que el grupo asignado a placebo. Este
descenso de la PA se asoció, tras un seguimiento medio
de tan sólo 1,8 años, a una disminución en la incidencia de ictus fatales y no fatales del 30% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1-51; p = 0,06), muerte por
ictus del 39% (IC95%: 1-62; p = 0,05), muerte por insuficiencia cardíaca del 64% (IC95%: 42-68; p < 0,001)
y muerte por cualquier causa del 21% (IC95%: 4-35;
p = 0,02). El estudio fue detenido de forma prematura por un comité ético independiente al considerar
que el grupo asignado al tratamiento activo tenía una
incidencia de muertes por cualquier causa significativamente menor que el grupo tratado con placebo 7.
Este hallazgo inesperado es muy relevante, sobre todo
si consideramos las características de los ancianos
hipertensos incluidos en el estudio HYVET: a) la PA
media fue de 173/91 mmHg, lo que indica que cerca del 50% de los enfermos tenía una PA diastólica
elevada, hallazgo bastante infrecuente en ancianos
(desde el año 2000 al 2003, se requirió que la PA
diastólica fuese entre 90 y 109 mmHg, y desde 2003
este criterio de inclusión se modificó a menos de
110 mmHg, con lo cual se incluyeron pacientes con
HTA sistólica aislada); b) el índice de masa corporal
medio fue de 24,7 kg/m2 en los dos grupos, de forma
que el sobrepeso y la obesidad no eran un problema de
salud relevante en la población seleccionada; c) la patología cardiovascular concomitante era muy escasa:
7% de ictus previo, 3% de infarto de miocardio y 3%
de insuficiencia cardíaca (la prevalencia de insuficiencia
cardíaca en mayores de 70 años es próxima al 10% 8).
Por tanto, se trataba de una población de ancianos
hipertensos octogenarios en un buen estado de salud.
De ahí, que la observación de diferencias significativas
en la incidencia de complicaciones cardiovasculares y de
mortalidad por cualquier causa, en tan sólo 1,8 años
de seguimiento, tenga una relevancia singular. Es posible que una población plenamente occidental, no seleccionada para colaborar en este estudio, hubiese mostrado diferencias significativas incluso antes de los 1,8
años de seguimiento.
¿Qué nos ha enseñado el estudio HYVET? La primera enseñanza es que más allá de los 80 años, cuando
la PA sistólica es mayor de 160 mmHg, el tratamiento antihipertensivo con indapamida aislada (26%) o
asociada a perindopril (74%) reduce la PA. Esta disminución de la PA se asoció con una menor incidencia de
complicaciones cardiovasculares y de mortalidad por
cualquier causa. La mayoría de los enfermos fueron tratados con la asociación indapamida más perindopril
(74%) para conseguir un objetivo terapéutico no muy
Rev Clin Esp. 2008;208(10):481-2
481
Documento descargado de http://www.revclinesp.es el 17/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
GARCÍA PUIG J Y GIL EXTREMERA B. ¿DEBEMOS TRATAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN EL MUY ANCIANO?
exigente (PA < 150/< 80 mmHg). Esta observación
apoya la necesidad de emplear asociaciones de fármacos con distintos mecanismos de acción para lograr
el objetivo terapéutico 9. La asociación indapamida más
perindopril ha demostrado su eficacia en otros casos
como en la reducción de la hipertrofia ventricular
izquierda asociada a la HTA10 o en la prevención secundaria del ictus 11.
La segunda enseñanza es que posiblemente el tratamiento antihipertensivo (fármacos y dosis) importa
mucho. En el metaanálisis INDANA 6, la mayoría de
los estudios empleó bloqueantes beta y diuréticos en
dosis elevadas. Los diuréticos no aumentan la mortalidad en los hipertensos jóvenes, pero los ancianos son
más vulnerables a los efectos secundarios de los antihipertensivos. Los diuréticos pueden ocasionar hipocaliemia con el consiguiente riesgo de arritmias y muerte súbita. Los bloqueantes beta parecen menos eficaces
que los modernos antihipertensivos y deben evitarse
asociados a los diuréticos en los pacientes con riesgo
de desarrollar diabetes, como, por ejemplo, los ancianos 12. En el estudio HYVET 7, la asociación de indapamida en bajas dosis y un inhibidor de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA) no provocó diferencias relevantes en la concentración media de potasio sérico (–0,02 mEq/l) con respecto al grupo tratado
con placebo (+0,03 mEq/l; p = 0,09) 7. Tampoco se
apreciaron diferencias significativas en las concentraciones de creatinina, glucosa y ácido úrico. Estos datos
coinciden con los estudios previos en los que la indapamida ha mostrado un efecto neutro sobre el metabolismo hidrocarbonato y lipídico, y una acción antiproteinúrica no inferior al enalapril 13. De forma global,
en el estudio HYVET 7 se documentaron menos complicaciones en el grupo tratado con antihipertensivos
(n = 448) que en el asignado a placebo (n = 358; p =
0,001). Por tanto, la asociación diurético más IECA
resultó muy eficaz y tuvo una buena tolerancia. Se desconoce, obviamente, si los resultados en ⭓ 80 años
pueden conseguirse con otros antihipertensivos.
La tercera enseñanza de HYVET 7 es que sus beneficios se asociaron con un objetivo de PA discreto
(< 150/< 80 mmHg). Este requisito metodológico
ha podido tener una gran trascendencia en los resultados. En los muy ancianos se ha documentado que
la mortalidad aumenta cuando la PA es inferior a
140/70 mmHg 4 (curva en J, PA en el eje de abscisas y mortalidad en el eje de ordenadas), lo que obliga a plantearse por qué el anciano tolera peor un descenso de la PA que los sujetos jóvenes o de mediana
edad. La razón más plausible es que la arteriosclerosis, en los mayores de 75 años que viven en países
482
desarrollados, es casi universal; de ahí el aumento de
la vasculopatía en el anciano. Una reducción excesiva de la PA diastólica puede menoscabar la perfusión
coronaria. Del mismo modo, una disminución de la
PA sistólica puede reducir la perfusión de las regiones más profundas del cerebro (arteriolas penetrantes alrededor de los ventrículos laterales) y causar daño
cerebral 14. Por tanto, el estudio HYVET confirma que
debe reducirse la PA en el anciano, pero de forma
discreta.
En suma, HYVET ha mostrado que la reducción de
la PA con indapamida y/o perindopirl en los mayores de 80 años se asocia a disminución de complicaciones cardiovasculares y mortalidad global (PA sistólica < 150 mmHg y PA diastólica < 80 mmHg). Y para
alcanzar esta virtud (la discreción), nada mejor que
seguir el consejo que ofreció Don Quijote a su fiel escudero Sancho: «Andar caminos y hablar con sus gentes
hace a los hombres discretos».
BIBLIOGRAFÍA
1. Lawes CMM, van der Hoorn S, Rodgers A, for the Internacional Society
of Hypertension. Global burden of blood-pressure-related disease, 2001. Lancet. 2008;371:1513-8.
2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective studies
collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13. Erratum in: Lancet. 2003;361:1060.
3. Mattila K, Haavisto M, Rajala S, Heikinheimo R. Blood pressure and five
year survival in the very old. BMJ. 1988;296:887-9.
4. Van Bemmel T, Gussekloo J, Westendorp RGJ, Blauw GJ. In a population-based prospective study no association between high blood pressure and
mortality after age 85 years. J Hypertens. 2006;24:287-92.
5. Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, Thijs L, Den Hond E, Boissel JP, et
al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly:
meta-analysis of outcome trials. Lancet. 2000;355:865-72.
6. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel JP, Schron E, Ekbom T, Fagard R, et al.
Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled trials. INDANA group. Lancet. 1999;353:793-6.
7. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et
al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Eng J
Med. 2008;358:1887-98.
8. Rodríguez-Artalejo F, Banegas Banegas JR, Guallar Castillón P. Epidemiología de la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163-70.
9. De la Sierra A, Gorostidi M, Marín R, Redón J, Banegas JR, Armario P,
et al. Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso. Med Clin (Barc). 2008;131:104-16.
10. Dahlöf B, Gosse P, Guéret P, Dubourg O, De Simone G, Schmieder
R, et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril
in reducing left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens. 2005;23:
2063-70.
11. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindoprilbased blood-pressure-lowering regimen among 6.105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-41. Erratum in: Lancet. 2001;358:1556, 2002:359:2120.
12. Roberts WC, Black HR, Bakris GL, Mason RP, Giles TD, Sulkes DJ. The
editor’s roundtable: revisiting the role of beta blockers in hypertension. Am
J Cardiol. 2007;100:253-67.
13. Puig JG, Marre M, Kokot F, Fernández M, Jermendy G, Opie L, et al.
Efficacy of indapamide SR compared with enalapril in elderly hypertensive
patients with type 2 diabetes. Am J Hypertens. 2007;20:90-7.
14. Stott DJ. Blood pressure in very elderly people. J Hypertens. 2006;24:
263-4.
Rev Clin Esp. 2008;208(10):481-2
00