Declaración Jurada Simple
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DECLARACION JURADA SIMPLE En Santiago, a de de 20 Por medio de la presente, yo, . , cédula nacional de identidad Nº, , vengo en declarar en mi calidad de pensionado de MetLife Chile Seguros de Vida S.A., que me encuentro afiliado a Isapre .En razón de lo anterior, por medio del presente instrumento, autorizo a MetLife Chile Seguros de Vida S.A., para que descuente mensualmente desde el monto de mi pensión el monto de , para efectos de que ésta proceda a traspasar dicha suma a mi Isapre para efectos del pago de mis cotizaciones de salud. Santiago, de de 20 R200112 Nombre y C.I. Nº MetLife Chile Seguros de Vida S.A. • Agustinas 640, piso 1, Santiago • 600 390 3000 • www.metlife.cl
