9 - Instituto Tecnologico Superior de Acayucan

INSTITUTO TECNOLÓGICO SUPERIOR DE ACAYUCAN
CLAVE 30EIT0010B
FECHA: _____de__________de________
PEGUE
UNA FOTO
T/INFANTI
L
A
L
U
M
N
O
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
(apellido paterno, apellido materno, nombre (s))
FECHA DE NACIMIENTO:_________________________ESTADO CIVIL:________________________________
DIRECCIÓN:
CALLE: ______________________________________COLONIA:______________________________________
CIUDAD: ______________________________________ESTADO:______________________________________
CÓDIGO POSTAL: _________TELÉFONO (INC. LADA):______________________________________________
COMUNIDAD INDÍGENA:______________ GRUPO SANGUÍNEO:_________________ ETNIA:_______________
CORREO ELECTRÓNICO:
T
U
T
O
R
Facebook:
Twiter:
NOTA: EL TUTOR NO DEBE SER EL ALUMNO(A).
NOMBRE: ___________________________________________________________________________________
(apellido paterno, apellido materno, nombre (s))
PARENTESCO:_______________________________
CALLE: ______________________________________COLONIA:______________________________________
CIUDAD: ______________________________________ESTADO:______________________________________
CÓDIGO POSTAL: ____________________________TELÉFONO:_____________________________________
ESCUELA DE PROCEDENCIA CBTIS( ) CBTa( ) COBACH( ) Cecytes( ) Preparatoria( ) Sistema abierto( )
OTRO( ) Especifique:_________________________________
NOMBRE DE LA ESCUELA:_________________________________________________PROMEDIO______
SECUNDARIA DONDE ESTUDIO:____________________________________________PROMEDIO______
CARRERA
CARRERA A CURSAR:
NUM-FICHA:
PARA USO EXCLUSIVO DEL DEPARTAMENTO DE SERVICIOS ESCOLARES
Original
para cotejar
y 2 copias
* Cuando
aplique
DOCUMENTOS SOLICITADOS
DOCUMENTOS
ENTREGADOS
COPIAS OBSERVACIONES
1
1
1
1
CERTIFICADO DE BACHILLERATO O EQUIVALENTE (no incurrir en violación de
ciclo escolar)
CARTA DE BUENA CONDUCTA
CERTIFICADO DE SECUNDARIA
ACTA DE NACIMIENTO
(
(
(
(
)
)
)
)
1
1
CURP
CREDENCIAL DE ELECTOR (IFE)
(
)
1
1
1
4 FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL (B/N)
DICTAMEN DE REVALIDACIÓN O EQUIVALENCIA DE ESTUDIOS
COPIA DE FORMA FM 9 (EN CASO DE SER EXTRANJERO)
(
(
(
)
)
)
1
1
1
COPIA DE COMPROBANTE DE CUOTA POR CONCEPTO DE INSCRIPCIÓN
CERTIFICADO MÉDICO
FOTOCOPIA DE AFILIACION A SERVICIO MEDICO (En caso de pertenecer a una
dependencia de salud publica)
(
(
(
)
)
)
__________________________
FIRMA DEL ALUMNO
RECIBIÓ Y REVISÓ
________________
________________
FIRMA DEL TUTOR
- ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO SI PRESENTA ENMENDADURAS, TACHADURAS, LETRA ILEGIBLE O ALTERACIÓN DEL FORMATO – ENTREGAR ORIGINAL Y COPIA
ITSA-AC-PO-001-02
Rev. 2
Conforme a la Ley 581 para la Tutela de los Datos Personales en el Estado de Veracruz y con fundamento en el artículo 6, último párrafo de la Constitución Política del Estado Libre y Soberano de Veracruz de Ignacio de la Llave, nos
instruye a salvaguardar la confidencialidad de los datos; por lo tanto, el Departamento de Servicios Escolares queda con la responsabilidad de su información y documentación proporcionada, por lo que para tener acceso a ella solo podrá
realizarlo de forma personal con identificación o a través de otra persona, siempre y cuando tenga carta poder expedida por el alumno(a) y copia de identificación de ambas partes.