PLANTEL OTAY - FICHA DE INSCRIPCION

FR02-PE01-PG06
Rev.0
FICHA DE
REINSCRIPCIÓN
Hoja 1 de 3
CICLO ESCOLAR 2014-2015
DATOS GENERALES
Grado a cursar ___________________
Fecha:
_____________________________
Ficha de Inscripción a:
___preescolar ___primaria
___secundaria No. _____________
DATOS DEL ALUMNO(A)
Nombre:
__________________
Apellido Paterno
____________________
Apellido Materno
________________________
Nombre(s)
Sexo F
M
Fecha de Nacimiento:
__________ __________ __________
Edad al 31 de diciembre:_________________
día
mes
año
Lugar de Nacimiento: _____________________ Nacionalidad: ___________________________
CURP: _________________________________ Talla de Uniforme: _______________________
Domicilio Particular: ______________________________________________________________
_______________________________________ Teléfono: ______________________________
Escuela de procedencia: ____________________________________________________________
Domicilio o ubicación de la escuela: __________________________________________________
El alumno vive con: _____ambos padres _____papá _____mamá _____otros: ______________
DATOS DE LOS PADRES O TUTORES
Nombre del padre o tutor: ___________________________________________________________
Nacionalidad: ____________________________ Profesión: ______________________________
Empresa donde trabaja: ____________________________________________________________
Teléfono del trabajo: ______________________ Celular: ________________________________
Radio:__________________________________ e-mail: ________________________________
Nombre de la madre o tutor: _________________________________________________________
Nacionalidad: ____________________________ Profesión: ______________________________
Empresa donde trabaja: ____________________________________________________________
Teléfono del trabajo: ______________________ Celular: ________________________________
Radio:__________________________________ e-mail: ________________________________
En caso de emergencia avisar a: ______________________________________________________
Teléfonos de emergencia: ___________________________________________________________
Hermanos del Alumno:
Nombre:
Edad:
Escuela:
Grado:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Deseo que mi hijo(a) sea inscrito en el ciclo escolar ______________________________________
Por lo que me comprometo a observar y hacer observar a mi hijo(a) todas las disposiciones
reglamentarias y de no ser acatadas aceptaré las sanciones que correspondan.
NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR
______________________________________________________________
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REINSCRIPCIÓN
Hoja 2 de 3
CICLO ESCOLAR 2014-2015
INFORMACIÓN MÉDICA
*Hoja 2- Favor de llenar únicamente en caso de inscripción (nuevo ingreso).
Nombre del Alumno (a): _________________________________Grado:_____________________
***Esta información es manejada confidencialmente y debe ser respondida por los padres.
Su hijo(a), ¿nació por parto o cesárea? _________________________________________________
¿Qué número de hijo es? (primero, segundo, etc.) _______________________________________
¿Tuvo problemas de salud al nacer? ___________________________________________________
¿Ha padecido su hijo(a) alguna enfermedad importante? __________________________________
En caso de respuesta afirmativa, mencione ¿Cuál es? _____________________________________
¿Es alérgico? _________ ¿A qué? ____________________________________________________
¿Padece actualmente alguna enfermedad? _______ ¿Cuál? _______________________________
Especifique, ¿Qué medicamento está tomando? _________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cuál es la dosis? _________________________________________________________________
¿Ha sufrido alguna fractura? ________________________________________________________
¿Dónde? ________________________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado? _________ ¿Por qué? __________________________________________
¿Cuánto tiempo? __________________________________________________________________
1.- En caso de dolor de cabeza se le puede administrar:
Tempra __________ Aspirina __________ Otro __________ Nada __________
2.- En caso de fiebre se le puede administrar:
Tempra __________ Aspirina __________ Otro __________ Nada __________
3.- En caso de dolor de estómago se le puede administrar:
Peptobismol __________ Té __________ Otro __________ Nada __________
Nombre y firma de quien autoriza.
_________________________________________
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REINSCRIPCIÓN
Hoja 3 de 3
CICLO ESCOLAR 2014-2015
PERSONAS AUTORIZADAS
Para recoger a mi hijo(a) en caso de emergencia.
Esto con el objetivo de ser utilizada en caso de emergencia o en caso de que usted haya olvidado
llamar y avisar que la persona que regularmente recoge a nuestro alumno(a) no lo hará, así será
entregado a alguna de las personas señaladas en este documento por usted, previa identificación.
IMPORTANTE: Por cuestiones de seguridad, al inicio del ciclo escolar, la Institución
proporcionará a usted una clave única e intransferible, la cual debe proporcionar usted vía telefónica
autorizando a otra persona no establecida en este documento, aceptando que de no hacerlo o
proporcionar clave incorrecta, la Institución no hará entrega del alumno, hasta que sus padres se
presenten.
Favor de incluir a papá, familiares y conocidos autorizados.
Nombre:
__________________
Apellido paterno
____________________
Apellido materno
________________________
Nombre(s)
Parentesco: __________________ Teléfono: ______________
Celular: __________________
Domicilio: _______________________________________________________________________
(Favor de entregar copia de la credencial de elector).
Nombre:
__________________
Apellido paterno
____________________
Apellido materno
________________________
Nombre(s)
Parentesco: __________________ Teléfono: ______________
Celular: __________________
Domicilio: _______________________________________________________________________
(Favor de entregar copia de la credencial de elector).
Nombre:
__________________
Apellido paterno
____________________
Apellido materno
________________________
Nombre(s)
Parentesco: __________________ Teléfono: ______________
Celular: __________________
Domicilio: _______________________________________________________________________
(Favor de entregar copia de la credencial de elector).
Nombre y firma del padre o tutor.
_________________________________________