SOLICITUD DE LESIONES PERMANENTES NO INVALIDANTES

SOLICITUD DE LESIONES PERMANENTES NO
INVALIDANTES-INCAPACIDAD PERMANENTE
POR AT/EP
ϭ͘ĂƚŽƐĚĞůƚƌĂďĂũĂĚŽƌͬĂ Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Teléfono fijo
Nombre
Teléfono móvil
DNI ‐NIE ‐Pasaporte Correo electrónico
_____/_______________/____
Domicilio: Calle o Plaza
Provincia
Localidad
Código Postal Nombre Representante Legal
Teléfono contacto
Nº Protocolo Poder
Nombre empresa
Fecha ingreso
Profesión y categoría
_____/_______________/____
Domicilio: Calle o Plaza
Provincia
Localidad
Código Postal en materia
valoración
Solicita al Instituto
dede
la la
Seguridad
Social
Dirección
(INSS)
la iniciaciónen
demateria
actuaciones
SOLICITA
al InstitutoNacional
Nacional
Seguridad
Social
(INSS) Provincial
la iniciación
de actuaciones
de valoración
de de
secuelas
por
de secuelas
accidente
de trabajo (AT)
o enfermedad
accidente
de por
trabajo
(AT) o enfermedad
profesional
(EP). profesional (EP)
2. Basándose en los siguientes hechos y razoneƐ
Fecha baja
Fecha alta
Fecha baja recaída
Fecha alta recaída
_____/_______________/____
_____/_______________/____
_____/_______________/____
_____/_______________/____
Nº Hª Clínica Mutualia
AT
........................
Accidente
de trabajo (AT) ......................
Enfermedad
profesional (EP) ................
EP
........................
Secuelas a valorar
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Fundamentos legales:
Texto Refundido Ley General de la Seguridad Social, aprobada por RDL 8/2015,
1/1994,de
de30
20dedeoctubre
junio y normas de desarrollo de la misma,
sobre concepto y cuantía de la prestación que se solicita.
3. Prestación que se solicita Lesiones
invalidantessegún
segúncorresponda
correspondaenentabla
tabla
baremos
........................
Lesionespermanentes
permanentes no
no invalidantes
dede
baremos
.........................
Incapacidad
permanente(IP)
...............................................................................................................................
Incapacidad permanente
..........................................................................................................
(Solicitante-titular)
Entidad
Sucursal
D.C.
Número de cuenta
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: Conforme a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre y sus reglamentos, MUTUALIA, MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIAL nº 2 procede a la captación y
tratamiento de sus datos personales, lo cual es indispensable para la gestión de sus prestaciones y el ejercicio de las competencias que tiene atribuida legalmente esta Mutua. Tales datos son incluidos en un fichero, inscrito y
registrado ante la Agencia Española de Protección de Datos, durante los plazos legalmente establecidos. Los datos de carácter personal recibidos no serán objeto de cesión a terceros salvo autorización expresa de la persona titular o
en virtud de la aplicación de una Ley que así lo obligue y/o ampare. De igual modo MUTUALIA se compromete a respetar su confidencialidad y a utilizarlos exclusivamente de acuerdo con la finalidad referida del fichero. Para el
ejercicio de los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición deberá dirigirse a la persona Responsable de Seguridad, con domicilio en MUTUALIA, 48009 Bilbao, c/ Henao, nº 26.
En ............................................................................................ , a ................... de ........................................ de 20.............
Firma solicitante
(Sello)
Entrada en Mutualia
M 32.05/33
Rev.
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Documentación a entregar para el trámite
I. Obligatorios para todos los casos
1. Solicitud debidamente cumplimentada y firmada, original y copia, esta última para devolución con fecha de entrada en
(M 35.05.33
35.05.33) Rev. 1)
Mutualia (M
2. Acreditación de identidad del beneficiario:
• Fotocopia del DNI-NIE-Pasaporte o documento equivalente.
(M 35.05.29)
3. Declaración de consentimiento debidamente cumplimentada y firmada. (M
35.05.29 Rev. 2)
4. Fotocopia de la documentación médica obrante en su poder (Servicio Público de Salud, medicina privada .............................
........................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................)
II. Representación legal
1. En caso de iniciación por representante legal adjuntar fotocopia de Poder.
III. Incapacidad
1. Fotocopia del Libro familia.
2. Fotocopia del DNI-NIE-Pasaporte cónyuge o pareja de hecho y familiares a su cargo.
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1. Certificado de Ruido emitido por la empresa (M 32.05.35 Rev.1)
AREA DE CONTACTO: Prestaciones Económicas de MUTUALIA
ARABA
ÁLAVA
BIZKAIA
VIZCAYA
C/ Avda. de los Olmos, 1
C/ Henao
26- 28
5ª Planta
C/ Ribera
de Axpe,
- entreplanta
48009ERANDIO
BILBAO
48950
Tlfno: 944.04.21.02
Tlfno:
94.425.25.15
Fax: 944.04.21.03
Fax:
94.423.22.95
01008 VITORIA-GAZTEIZ
Tlfno: 945.00.90.90
Fax: 945.00.90.91
[email protected]
[email protected]
www.mutualia.es
GIPUZKOA
GUIPUZCOA
C/ Dr. Camino, 1
20004 DONOSTIA – SAN SEBASTIAN
Tlfno: 943.42.65.00
Fax: 943.43.01.53
Email: [email protected]
PrestacionesEconomicas
[email protected] Lugares de presentación de envío: Cualquiera de los centros de Mutualia
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