Para calificar, usted debe:

Reglas Generales
¿Necesita ayuda para pagar la prima de su seguro médico?
El Mercado de Seguros Médicos es un sitio web del gobierno dónde se puede
comprar un seguro médico. Usted pagara una prima (pago mensual) para su seguro
médico.
United Way HealthConnect es un programa de United Way, apoyado por UW Health
que le puede ayudar a pagar su prima (pago mensual). HealthConnect no es un
seguro médico.
Para calificar, usted debe:
1. Vivir en el condado de Dane, Wisconsin y ser ciudadano de los Estados Unidos o residente permanente legal.
2. Encuentre su ingreso bruto (antes de impuestos) los ingresos del hogar en el gráfico:
¿Cuántos miembros de su
familia viven en su casa?
¿Cuánto dinero gana su familia
cada mes?
¿Cuánto dinero gana su familia
cada año?
1 persona
$981-$1,471
$11,770-$17,655
2 personas
$1,327-$1,991
$15,930-$23,895
3 personas
$1,674-$2,511
$20,090-$30,135
4 personas
$2,021-$3,031
$24,250-$36,375
Por cada persona adicional agregue
$347-$520
$4,160-$6,240
Revise la parte de atrás de esta hoja para saber que debe incluir en su ingreso del hogar.
3. Compre una cobertura de salud del Mercado de Seguros Médicos en HealthCare.gov.
4. Escoja comprar un plan al Nivel Plata con la Reducción de Costo Compartido (CSR).
5. Inscríbase en un plan de seguro médico a través de Dean, GHC- Group Health Cooperative, Physicians Plus, or Unity.
6. Elija el Pago Anticipado de su crédito impuesto sobre las primas cuando usted compra seguro de salud.
7. Complete el Formulario de Solicitud de United Way HealthConnect
En linea: https://www.unitedwaydanecounty.org/health-connect-form
Correo: United Way of Dane County, 2059 Atwood Ave., Madison, WI 53704 Attn: Sandy Erickson
Fax: 608-246-4368
8. De usted permiso a United Way y a su seguro para compartir información sobre su aplicación HealthConnect.
Reglas generales
Si reúne los requisitos:
HealthConnect pagará la prima (pago mensual) de su seguro solo por el año 2016.
HealthConnect no pagará gastos de su propio bolsillo, como co-pagos y deducibles.
HealthConnect comenzará a pagar sus pagos mensuales de la prima después de que usted se inscriba.
Por Ejemplo: Si se inscribe en enero del 2016, United Way HealthConnect pagará sus primas a
partir de febrero del 2015. Usted no será reembolsado por las primas que pagó en enero.
Inscríbase antes del 15 de diciembre del 2015 para que HealthConnect pague su prima de enero 2016.
Usted debe vivir en el condado de Dane. HealthConnect no va a pagar su prima si se muda fuera del condado
de Dane. Si usted se muda fuera del condado de Dane debe llamar a su proveedor de seguros (Dean, GHCGroup Health Cooperative, Physician’s Plus, Unity) para informar del cambio.
Si consume tabaco (fuma) usted pagará un cargo extra (más dinero) para el seguro médico. HealthConnect no
va a pagar el recargo de tabaco (un cargo extra). Usted debe pagar el cargo extra todos los meses.
Usted no puede apelar (volver a aplicar) si su solicitud de United Way HealthConnect se le niega (no es aceptada).
Se aceptan aplicaciones para HealthConnect durante el año. Si compra este seguro médico después del 31 de
enero por medio de un periodo de inscripción especial, también puede solicitar la asistencia financiera de United
Way HealthConnect.
INGRESOS A INCLUIR


















Sueldos, salarios, bonos, comisiones (antes de
impuestos)
Pensión alimenticia conyugal
Anualidades
Beneficios por incapacidad (pagados por el
empleador)
Dividendos
Ingresos de granja
Ganancias de venta de propiedades o valores
Ganancias en apuestas
Distribuciones del Plan de Jubilación (IRA)
Salario militar (no exento de impuestos)
Pensiones militares
Pensiones
Regalías
Indemnización por despido
Trabajo por cuenta propia (después de
deducciones)
Beneficios del Seguro Social
Propinas and gratificaciones
Pago por desempleo
NO INCLYUA











Manutención de menores
Pagos por defunción (muerte)
Dividendos por seguro de vida
Regalos
Herencias
Pagos por enfermedad y lesiones
Beneficios de Seguridad de Ingreso
Suplementario (SSI)
Ayuda Temporal para Familias Necesitadas
(TANF)
Beneficios de veteranos
Pagos de Bienestar Publico (incluyendo TANF)
y cupones de alimento
Compensación a trabajadores y pagos
similares.