EL RECIEN NACIDO DE MADRE HIPERTENSA

EL RECIEN NACIDO DE MADRE HIPERTENSA
INTRODUCCIÓN
Los trastornos hipertensivos complican alrededor del 5-10% de los
embarazos. Sus formas severas, la preclampsia y eclampsia, representan
alrededor del 4% de todos los nacimientos en series anglosajonas y alrededor
del 2% en nuestro medio.
No es el objetivo de este capítulo el ahondar en la epidemiología y la
etiología de este problema así como su manejo en la madre. Se pretende dar
una visión sencilla sobre la repercusión en el Recién Nacido (RN) de este
frecuente trastorno en nuestra práctica diaria.
El colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología y el Comité
Americano de Salud Materna nos proponen una clasificación útil sobre los
trastornos hipertensivos en el embarazo y la gravedad de éstos. Esto es muy
importante para el manejo posterior del RN, porque su afectación va a
depender fundamentalmente de la gravedad del trastorno y del momento de su
instauración.
Como resumen de lo expuesto en los otros capítulos, los trastornos
hipertensivos del embarazo son:
a. Hipertensión arterial inducida por el embarazo:
Cuando hay
hipertensión arterial en la segunda mitad del embarazo o en las primeras 24
horas posparto, sin edema ni proteinuria, la que persiste durante los 10 días del
posparto.
b. Preeclampsia. Hipertensión arterial asociada a proteinuria, edema o
ambos.
c. Eclampsia. Pacientes con preeclampsia que caen en coma o
convulsionan.
d. Hipertensión arterial crónica. Hipertensión arterial previa al
embarazo, independientemente de su etiología.
e. Preeclampsia o eclampsia sobreagregada. Cuando en las mujeres
embarazadas con hipertensión arterial crónica se les agrega preeclampsia o
eclampsia.
Según se exprese, podrá subclasificarse en:
Preeclampsia Leve: Detección de valores de tensión arterial iguales o
mayores a 140/90 mm Hg, en dos ocasiones separadas por al menos cuatro
horas, con proteinuria igual o superior a 300 mg. / 24 hs, pero menor a 2 g/L.
Edema leve o ausente.
Preeclampsia
grave: Se considerará así, cuando la tensión arterial
sistólica o diastólica superan los valores de 160 y/o 110 respectivamente,
cuando la proteinuria es superior a 2 g/24 horas, o aparecen signos de
afectación del SNC (hiperreflexia, cefaleas, alteraciones visuales...), de
Síndrome HELLP (plaquetopenia, elevación de enzimas hepáticos y hemólisis),
de insuficiencia cardíaca (edema agudo de pulmón), o de insuficiencia renal
(creatinina >1,2 mg/dL), o dolor epigástrico.
Los trastornos hipertensivos del embarazo suelen acompañarse de
signos de afectación fetal por insuficiencia placentaria crónica en forma de
signos de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), o aguda con signos de
Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF). Con el agravante de que la
situación fetal suele empeorar al tratar la hipertensión materna grave ya que al
descender sus valores se disminuye la perfusión placentaria.
PATOLOGÍA NEONATAL
Como se ha mencionado, las complicaciones neonatales vendrán
derivadas de la disminución del funcionalismo placentario y éste será a su vez
dependiente de la gravedad del trastorno y del momento de la instauración.
A grosso modo se puede clasificar el efecto perjudicial para el
feto/neonato de los trastornos hipertensivos en el embarazo los derivados de:
- Prematuridad: Existe un amplio consenso de que uno de los
principales trastornos que produce la hipertensión materna es una mayor
frecuencia de prematuridad y, por lo tanto, una elevada incidencia de neonatos
de bajo peso y de muy bajo peso al nacer.
En la mayoría de los estudios se ha encontrado alrededor de tres
veces más riesgo de nacimiento prematuro en las madres con trastornos
severos relacionados con la hipertensión arterial con respecto a las que no
padecen dichos trastornos.
Este aumento en la prematuridad no sólo viene explicado por la acción
per se que tiene la insuficiencia placentaria en el adelanto del parto sino que
lógicamente también influye la necesidad de que, con cierta frecuencia, se
requiera para obtener un adecuado control de esta patología finalmente la
interrupción del embarazo.
Los efectos derivados de la prematuridad pues, van a incidir de pleno en
estos neonatos destacando los respiratorios (Enfermedad de la membrana
Hialina), cardiocirculatorios (DAP), neurológicos (HIV y
leucomalacia
periventricular), digestivos (enterocolitis necrotizante y mala tolerancia enteral),
infecciosos (mayor incidencia de sepsis, neumonía o meningitis), metabólicos
(hipoglucemia, hipocalcemia), etc.
- Retraso del Crecimiento Intrauterino: Es bien conocido el hecho de
que la hipertensión materna retrasa el crecimiento fetal (generalmente de forma
asimétrica ya que el crecimiento cefálico se preserva en mayor medida) y, por
lo tanto, la incidencia de neonatos pequeños para su edad gestacional, es
mayor que en la población general en la mayoría de las series publicadas. Si
bien los mecanismos implicados en esta acción sobre el peso fetal aún no
están del todo bien aclarados, parece
que el marcado aumento de la
resistencia vascular periférica, que presentan las madres hipertensas, interfiera
en la circulación placentaria y por ende en el normal crecimiento del feto.
Así pues los RN de madre hipertensa, tienen un mayor porcentaje de
padecer los trastornos característicos de este grupo de neonatos como son:
policitemia, enterocolitis necrotizante, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, talla
baja y síndrome metabólico en la edad adulta, etc.
- Mayor frecuencia de patología placentaria: por tanto, de Riesgo de
Pérdida del Bienestar Fetal (RPBF) y, derivado de éste, una mayor incidencia
de Enfefalopatía Hipóxico- Isquémica, aspiración de meconio e hipertensión
pulmonar.
- Trastornos metabólicos: Aunque mencionados algunos ya y de
efecto multifactorial (independiente de la prematuridad o
CIR) conviene
destacar la hipoglucemia, la hipocalcemia, la hipo o hipermagnesemia (esta
última en relación con la utilización de sulfato de magnesio) y en menor medida
la hiponatermia.
-Trastornos
hematológicos:
El
sistema
hematopoyético
es
probablemente uno de los más afectados por la preeclampsia y la hipertensión
arterial materna.
En algunos estudios se ha demostrado que el riesgo de policitemia fue
hasta de 12 veces mayor en bebés apropiados para su edad gestacional
nacidos de madres hipertensas, en
comparación con sus pares, hijos de
gestantes normotensas. A ello, debe sumarse que alrededor de un tercio de los
hijos de madres preeclámpticas tiene recuentos plaquetarios bajos al nacer, los
mismos que se incrementan rápidamente hasta alcanzar valores normales a las
72 horas de vida. Sin embargo, la incidencia de trombocitopenia severa, es
decir menor de 50 000 plaquetas, es muy baja (menor al 2%).
La neutropenia es otra entidad que está presente en estos recién
nacidos (en algunas series hasta en el 50%), resolviéndose espontáneamente,
generalmente en las primeras 72 horas de vida). Este hallazgo es
especialmente importante, ya que la infección en el neonato es uno de los
diagnósticos frecuentes y preocupantes que deben ser considerados en el
diagnóstico diferencial.
- Tratamientos maternos: No suelen ser muy significativos los
trastornos del RN asociados al tratamiento médico materno de la HTA aunque
se han reportado algunos casos de hipotensión arterial generalmente transitoria
en el RN con la utilización de la metildopa e hidralazina o bloqueantes de los
canales de calcio
y el labetalol puede producir bradicardia en el RN
(generalmente bien tolerada) así como agravar la hipoglucemia.
MANEJO DEL RN DE MADRE HIPERTENSA
El RN de madre con hipertensión arterial leve-moderada, bien controlada
o con preeclampsia leve, puede recibir el manejo habitual para el recién nacido
normal. Incluso nos podríamos plantear no realizar ninguna determinación a
aquel RN a término de madre con preeclampsia grave que no muestre
repercusiones
significativas,
cuya
reanimación
no
haya
presentado
complicaciones, y que presente un peso adecuado sin signos de CIR.
Es importante la presencia física de un pediatra en sala de partos en
aquellas madres con hipertensión arterial grave o repercusión importante por la
posibilidad de reanimación activa del neonato (mayor RPBF).
En caso de presentarse prematuridad, el manejo del RN será el
correspondiente al grado de ésta, al igual que si nos encontramos con una
situación de CIR moderado-severo, requiriendo en muchas ocasiones el
traslado a una unidad neonatal para observación estrecha e, incluso, si fuera
necesario, cuidados intensivos.
En general, las distintas guías proponen para el manejo de los RN de
madre con hipertensión moderada-severa la realización en las primeras 6 horas
de vida de: hemograma + bioquímica sanguínea con glucemia y calcemia (y
magnesio si fuera posible), con control estrecho de las cifras de glucosa en las
primeras 24-48 horas.
En todo caso, siempre que sea posible, se intentará no separar al bebé
de su madre, realizando las pruebas básicas para su manejo en planta de
puérperas.
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