HIPERTENSION

2016
Hipertensión y
embarazo
FUNDACION PROF. DRA . LILIANA VOTO
AUTORES:
Prof.Dra. Liliana Susana Voto
Miembro Academia Internacional de Perinatologìa , Jefe del Departamento Materno-Infanto Juvenil , Hospital Juan A. Fernández del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires
(Argentina) Profesora Titular Departamento de Obstetricia y Ginecologìa,Facultad de
Medicina Universidad de Buenos Aires ( Argentina) Mail: [email protected]
Prof. Dr. Jorge Ortí
Jefe de Unidad Obstetricia. Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernández. Buenos Aires,
Argentina. Profesor Titular de Obstetricia Facultad de Medicina UCES. Docente Adscripto de
Obstetricia Universidad de Buenos Aires. Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Obstetricia
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Dr. Nicolás Andrés Basanta
Médico Toco-ginecólogo, Docente Jefe de Trabajos Prácticos de la Universidad de Buenos Aires
(Argentina) Mail: [email protected], [email protected]
Dra. Geraldine Voto
Médica Toco-ginecóloga, División obstetricia Hospital Juan A. Fernández del Gobierno de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires (Argentina) Mail: [email protected]
1-INTRODUCCIÓN
Los escenarios hipertensivos (ver cuadro Número 1) en el embarazo son actualmente primera
causa de morbimortalidad materno-fetal (perinatal) en la argentina, con una incidencia global
en países desarrollados y subdesarrollados que oscila entre 11 al 36 % de las complicaciones
obstétricas. La preeclampsia severa representa del 3 al 5 % aproximadamente, requiere un
enfoque perinatal multidisciplinario para preservar la salud materna y lograr un mejor resultado
perinatal. (Tabla1) (1;2) Por otra parte tenemos los escenarios complejos sobreimpuestos, la
urgencia y la emergencia hipertensiva y el síndrome HELLP, que elevan la morbimortalidad de
los trastornos hipertensivos
(Tabla 1)
FACTORES DE RIEGO PARA DESARROLLO DE PREECLAMPSIA / TRASTORNO HIPERTENSIVO
EDAD MATERNA (MAYOR A 35 AÑOS/ MENORES A 18 AÑOS)
NULIPARIDAD (RR 2,91)
ÍNDICE DE MASA CORPORAL MAYOR A 35
EMBARAZO PREVIO CON DIAGNOSTICO DE PE (RR 7.19)
ENFERMEDAD VASCULAR ( ENFERMEDAD REUMATICA , DIABETES RR 3,56 , ENFERMEDAD RENAL,
HIPERTENSIÓN CRONICA)
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
EMBARAZO MULTIPLE
EXPOSICIÓN LIMITADA AL ESPERMA.
OVODONACIONES Y EMBRIODONACIONES.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE PE (MADRE Y HERMANAS)
TROMBOFILIAS ( SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO RR 9.72)
RR:riego relativo.
(Guía para el diagnóstico y manejo de la hipertensión en el embarazo,Unicef, Ministerio de Salud de la Nación, 2010.)
1.1-DEFINICIÓN Y CATEGORIZACIÓN
Se a prefijado que valores tensionales mayores e iguales a 140 mmhg de presión sistólica y 90
mmhg diastólica, tomados en dos ocasiones y con un intervalo de al menos 6 horas y bajo las
condiciones semiotécnicas adecuadas(2;3). Es importante supervisar los cambios sutiles en la TA
para predecir y poder actuar en consecuencia durante los controles obstetricos, cuando se produce
un aumento de 15 mmHg en la presión diastólica y 30 mmHg en la presión sistólica sobre los valores
iniciales, gana valor predictivo, más aun si estamos parados en la instancia del switch-over de presión
(semana 18-20) donde se instaura el trastorno vascular que lleva al desarrollo de la preeclampsia (PE),
como se explica en marco de la fisiopatología, reflejando un daño inicial y/o solapado a nivel de la
íntima de los vasos en la unidad úteroplacentaria. (1)
Los trastorno hipertensivos se clasificación en la actualidad de varias formas, que responde a criterios
diagnósticos (parámetros clínicos y de laboratorio), que interpretados en el contexto dinámicos de la
biología podrán ir cambiado entre ellos o sobreimponiense entre sí (Cuadro Numero 1). También hay
criterios de severidad de daño y resultado adverso, y una última clasificación que la divide a la PE en
dos, la de inicio temprano y la de inicio tardío (según el momento en el cual se haya el diagnostico, antes
o después de las 30-32 semanas) tratando de contribuir de esta forma la toma de decisiones en búsqueda
de mejorar los resultados materno-fetales. (1;4)
El National Institute of Health (NIH) y el Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy
confeccionó la siguiente una clasificación aceptada por la mayorías de las sociedades
internacionales.(1)
a) Hipertensión gestacional (HG) Diagnosticada durante la gestación , por primera vez,
después de la 20 semanas y no se acompaña de proteinuria. Anteriormente era
denominada hipertensión inducida por el embarazo o transitoria, pero actualmente y
merced a una última modificación se reserva tal denominación a la que se diagnostica
postparto y que se normaliza los valores tensionales antes de la 12 semanas
posgestacionales, confirmando retrospectivamente el diagnóstico.
b) Preeclampsia(PE) Fenómeno hipertensivo detectado en la segunda mitad del embarazo
acompañándose de proteinuria(mayor a 300mg en orina de 24 hs.) La severidad de la
hipertensión y de la proteinuria determina la gravedad de la PE. El desorden funcional
hepato-renal habla de una entidad de impacto sistémico. La aparición de cefalea
persistente, alteraciones visuales transitorias o permanentes y el dolor epigástrico pueden
ser síntomas prodrómicos de una Eclampsia. La epigastralgia se produce por la distensión
de la cápsula de Glisson a propósito de isquemia, necrosis y edema hepatocelular; ante
estos síntomas en los cuadros leves/moderados de PE es necesario pensar que la
evolución a una preeclampsia severa es posible.
Eclampsia (Ep) En ausencia de trastornos neurológicos pregestacionales, una paciente
que cursa una preeclampsia y convulsiona, ha profundizado su cuadro y está
desarrollando una Eclampsia. Es, sin dudas, el punto más crítico que puede observarse
dentro de los desórdenes hipertensivos gestacionales. Las convulsiones son generalmente
de tipo tónico-clónicas y comprometen seria y simultáneamente la salud materna y fetal.
Una de cada cuatro pacientes desarrolla este tipo de contingencia durante el trabajo de
parto y el resto en el puerperio inmediato. Encontramos publicaciones que han descripto
el desarrollo del cuadro hasta diez días después de finalizado el embarazo.
c) Preeclampsia sobreimpuesta (PESob) a hipertensión crónica (HTC) La paciente puede
padecer una Hipertensión arterial previa a la gestación y no saberlo. Aún así no padecen
un daño renal que dé lugar a la aparición de proteinuria. Sin embargo, después de la mitad
del embarazo esta situación se manifiesta, y es allí cuando estamos en presencia de una
preeclampsia sobreimpuesta. Sibai demostró que un 25% de las pacientes gestantes con
hipertensión previa desarrollan una preeclampsia sobreimpuesta. En estos casos los
riesgos de desarrollar cuadros agudos graves tales como un desprendimiento placentario
o una afectación vascular placentaria crónica que provoque una restricción de crecimiento
intrauterino están aumentados y el pronóstico es peor que con tales condiciones de forma
separada.
d) Hipertensión crónica(HTC):Se detecta antes de la mitad del embarazo ( 20 semanas) y
ha existido en ausencia de la gestación en modo previo. Se podría decirse que el
diagnóstico se hace en presencia de hipertensión con valores tensionales de 140/90 o
más previos al embarazo, pero atención porque el primer trimestre es hipotensor y se
debiera ajustar la interpretación de cifras menores respecto a lo fisiológicamente
esperado, como anteriormente fue definido. Sumado a valores elevados de TA detectados
antes de la semana 20 y/o persistencia indefinida de valores elevados de tensión arterial
posparto.
Cuadro Número 1
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS
DEFINIDO
Hipertensión Gestacional
Expresada a partir de las 20 semanas y primeras 12 horas
posparto, sin proteinuria.
Pre-eclampsia(PE) o
eclampsia (E)
Hipertensión más proteinuria de 24 horas mayor a 300
mg.(PE) + expresión de convulsiones sin otra causa
aparente(eclampsia).
Hipertensión Crónica (HTC)
Diagnostico de hipertensión previo a las 18-20 semanas de
gestación y luego de 12 semans porparto.
PE Sobreimpuesta
Desarrollo de PE o E en una paciente con diagnostico previo
de HTC.
Urgencia Hipertensiva
Se define como una situación de salud que requiere atención
inmediata, pero que no pone en juego la vida de las personas,
con riego de daño reversible.
Emergencia Hipertensiva
Una situación de salud que se presenta repentinamente;
requiere tratamiento o atención de inmediato y puede poner
en riesgo la vida de una persona, con riesgo elevado de daño
irreversible.
Síndrome HELLP
Cuadro caracterizado por hemolisis, elevación de enzimas
hepáticas y descenso de plaquetas, pudiendo llevar a la falla
multiorgánica
Los criterios de severidad para PE están basados en niveles de TA ( sistólica mayor a 160
mmhg o diastólica mayor a 110 mmhg),Proteinuria de 24 horas (mayor a 5g o tres o más cruces
por tiras reactivas), compromiso de parámetros clínicos que hablen de falla renal, ateración
pulmonar, hepática, neurológica, visuales, hematológicas, y/o impacto fetal.(Restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU) Oligoamnios, esprendimiento de placenta normoinserta).(1;2;3)
1.2-FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN DEL
EMBARAZO
Al parece habría cuatro factores etiológicos que se cree estarían involucrados en el desarrollo de la
preeclampsia: una mala adaptación inmunológica, una isquemia placentaria; estrés oxidativo; y
susceptibilidad genética. (5)
La hipoperfusión úteroplacentaria es una característica en el desarrollo de la hipertensión; esto se debe a
una implantación placentaria insuficiente por una anormal migración trofoblástica. En el embarazo
normal la segunda onda de migración trofoblástica sustituye la capa muscular y media de las arterias
espiraladas permitiendo una vasodilatación con una correcta circulación sanguínea úteroplacentaria, por
lo cual transforma vasos de alta resistencia y baja capacitancia en lo inverso. En las pacientes con
preeclampsia esta invasión trofoblástica se produciría en forma incompleta o no se produciría, por lo que
las arterias espiraladas pasan a ser vasos de resistencia en vez de vasos de capacitancia, y a nivel
molecular con un disbalance entre factores angiogénicos (PIGF) y antiangénicos (s-FIT-1) a favor de
estos últimos publicado por Richard J Levine en el The New England Journal of Medicine en el
2004.(1;2;3)
Los cambios en la circulación útero-Placentaria impactarían en el endotelio materno generando la
disfunción del mismo, con disminución de la producción de oxidonitroso, y gatillando la respuesta
hipertensiva materna que causara el daño multisistémico a la gestante y su producto de la gestación.
1.3-PREVENCION DE PREECLAMPSIA
En la actualidad tenemos un trípode de predicción constituido por un contexto clínico
individual (interrogatorio y semiología), pruebas de laboratorio, y estudios ultrasonograficos
doppler de arterias uterina (DAU), vasos placentarios y fetales.(1) La necesidad de saber la
eventual progresión a una PE severa se fundamenta en mejorar en estos paciente el seguimiento
y la instauración de un tratamiento temprano con aspirina, que por los últimos trabajos
reportados con gran catidad de casos demostró disminuir los cuadros de RCIU y PE severo.
(6;7;8;9) El DAU en semana 11-14 con FR (en el alto riego) serian útiles para la predicción y
prevención de PE de inicio temprano (PEIT). (10;11). Comenzó una nueva etapa de estudios
moleculares a fin de lograr una predicción más certera una publicación en el New England
joural of Medicine en el 2004 quien expuso en su trabajo un disbalance entre los factores
angiogenicos y antiangiogenico placentarios (placental growth factor (PIGF) y fms-like
tyrosine kinase 1(sFlt-1) respectivamente) a favor de estos últimos en el segundo trimestre
tardío en muestra de sangre materna de paciente con PE, y postulando el estudio como una
herramienta predictiva de severidad. Aun no hay evidencia suficiente como para tomar medidas
diagnosticas concluyentes que propongan un parámetro universal. Algunos trabajos estiman un
valor de predicción cercano al 90% con la suma de las tres partes del trípode. Otros elementos
se han propuesto como predictores de preeclampsia como ser niveles de ácido úrico sérico
materno, entre otros,que en conjunto buscan lograr la mejor predicción. Actualmente no
tenemos una prueba de cribado que resulte del todo adecuada para predecir PE.
La OMS 2011 con nivel de recomendación solida sugiere la indicación de suplemento de
calcio soló en zonas donde el consumo de calcio es bajo, para prevención de PE. La última
revisión del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) del 2013 (3) reporta que
no hay evidencia suficiente que los complejos multivitaminicos con Vitamina D, C o E , la
indicación de reposo, la instauración de dieta (con restricción sódica) disminuyan la
instauración de una PE.
1.4-LABORATORIO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
El estudio de laboratorio necesario en una paciente que cursa un embarazo con un trastorno
hipertensivo involucra en primera instancia estudiar el perfil hematológico, hepático, renal y
proteinuria (Proteinuria de 24 hs y por tiras en sedimento de orina, Creatininemia, Ácido Úrico,
Úrea, Sedimento de orina, hemoglobina, hematocrito, Plaquetas, Coagulograma, Frotis de
sangre periférica, transaminasas).(1;2;3) Los valores de bilirrubina también pueden aportar
información indirecta de hemolisis, reflejando daño endotelial y severidad de la preeclampsia.
Otros estudios a realizar son controles oftalmológicos y cardiológicos.
1.5-FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
El obstetra se encuentra modulando tres pacientes, la madre, el feto y el neonato en dos
instancias muy claras la mujer hipertensa que se embaraza o la mujer embarazada que se
hipertensa. Todos los fármacos antihipertensivos atraviesa la placenta. No hay drogas ni
tratamiento strandaresLa elección del fármaco depende de la agudeza y la gravedad de la
hipertensión, así como también en que trimestre del embarazo nos encontramos, y debiendo ser
individualizada ajustada a medida del paciente. No redujo significativamente la mortalidad
perinatal , la frecuencia de prematuro, o desprendimiento prematuro de placenta.(12)
En la hipertensión grave ( PA sistólica ≥160 mmHg y / o diastólica ≥110 mmHg) tiene un
beneficio materno bien establecido de reducción en el riesgo de accidente cerebrovascular, al
feto será muy importante no disminuir de forma abrupta la tensión arterial diastólica materna,
tanto en una paciente con cuadro agudo hipertensivo critico como en una paciente que
previamente manejaba tensiones arteriales altas y presenta escapes de hipertensivos, podría
desencadenar un estrés fetal agudo por déficit de perfusión útero-placentaria.(1;3)
Las drogas antihipertensivas pueden dividirse en dos grupos en base a la instancia de aplicación,
las de vía oral (manejo ambulatorio y urgencia), y la de vía parenteral (emergencia), Será de
buena práctica previo a indicar un tratamiento antihipetensivo controlar frecuencia cardiaca y
realizar un electrocardiograma. (1;3) En el feto podrían generar diminución en la variabilidad del
monitoreo y disminución de la frecuencia cardiaca fetal, con mayor frecuencia los bloqueantes
de receptores periféricos, es de buena práctica en embarazos de 28-30 semanas en adelante
hipertensas con medicación iniciar monitoreos para evaluar presente desaceleraciones, como
también será muy importante el perfil biofísico y doppler útero-feto-placentario semanal desde
las 24 semanas, en pacientes con medicación antihipetensiva.
La alfa metildopa que actua a nivel hipotalámico (set-point de la TA), junto con el labetalol
(bloqueante no selectivo de receptores alta y beta y agonista parcial de B2) y la amlodipina
(bloqueante de los canales de calcio), son las drogas antihipertensivas de mayor utilidad y con
mayor evidencia científica. El labetalol hoy es considerada la droga de elección para el
tratamiento de la emergencia (en ampollas) otra alternativa podría ser la clonidina en su defecto
o hidralacina (asociada a mayor riesgo de desprendimiento placentario). La alfametildopa,
labetalol y amlodipina podrán ser utilizadas para el tratamiento de la urgencia hipertensiva.(1;2;3)
1.5.1-OTROS FARMACOS
Los corticoides (Betametasona:1 ampolla IM de 12mg cada 24 hs, total 2 dosis o bien
Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.) para inducción de la maduración
pulmonar fetal, prevención de la enterocolitis necrotizante y la hemorragia intraventricular del
prematuro, por lo tanto NO debemos olvidar de indicar corticoterapia e inducción a la
maduración pulmonar fetal en toda paciente que este cursando o tenga alto riesgo de desarrollo
de un trastorno hipertensivo del embarazo. Sabemos que gran mayoría de estas pacientes
tendrán que finalizar sus embarazo antes del término. Si bien en las PE de inicio temprano los
fetos suelen crecer bajo estrés por lo cual suelen responder mejor a la premature con mejor
adaptación al medio extrauterino.(1;2;3)
El sulfato de magnesio con su acción estabilizante de membranas celulares, está indicado para el
tratamiento de la eclampsia, y de forma preventiva en paciente con pródromos convulsivos más
trastorno hipertensivo severo (epigastralgia, cefalea fronto-occipital, alteración de la conciencia,
hiperreflexia, fotopsias (Ver Tabla 2) y con síndrome HELLP, ECLAMPSIA, encontramos un
nivel de evidencia alto, respaldado por sociedades nacionales e internacionales, así lo ratifica la
última guía del ACOG del 2013 (3). Si la paciente ya hubiera padecido antes de nuestra
intervención un cuadro eclámptico es de buena práctica iniciar igualmente el tratamiento. En
condiciones ideales debería realizar el tratamiento en una unidad de cuidados maternos
especiales en seguimiento multidisciplinario obstetras, médicos terapistas/clínicos entrenados
en el manejo de estos pacientes.(1)
Desde el 2003 Crowther en Autralia y Nueva Zelanda han realizado trabajos analizando la
posibilidad de neuroprotección fetal del sulfato de magnesio en fetos prematuros o de madres
con embarazo de alto riesgo, a la actualidad estamos todavía en fase de estudio clínico y aun no
es evidencia suficiente, hay trails en proceso.
1.6. MANEJO DE LA EMBARAZADA HIPERTENSA
El desafío que se plantea con cada paciente que cursa un trastorno hipertensivo en su gestación
será llevar el embarazo a la viabilidad fetal máxima posible generando el menor daño posible al
organismo materno. Deberemos interpretar de forma minuciosa los datos clínicos, de laboratorio
y ultrasonográficos (perfil biofísico, líquido amniotico y doppler vascular materno-fetoplacentario) de forma individualizada.El desconocimiento del real proceso etiopatogénico
impacta directamente en las propuestas terapéuticas, ha hecho que no exista una solución para
esta grave afección y sean muy controversiales muchas de la conductas que se toman. Objetivo
control del daño materno y como se dijo anteriormente llevar al feto a la viabilidad máxima.
Será muy importante como en todas las especialidades medicas comunicar a paciente y
familiares de todo lo que acontece de forma adecuada y completa y haya consenso mutuo.
Criterios de internación de una paciente:(1;2;3)
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Tensión Arterial Sistólica > 160 mm Hg, Tensión A. Diastólica > 110 mm Hg
Presencia de síntomas neurosensoriales
Preeclampsia severa.
PE Moderada y leve idealmente podrían ser Hospitalizadas.
HTA crónica + preeclampsia sobreimpuesta.
RCIU / Oligoamnios
HTA Gestacional con TAD > 99 mm Hg.
HTA crónica con mal control ambulatorio.
Alteraciones específicas del laboratorio
Incumplimiento al tratamiento.
Sindrome Hellp
Eclampsismo.
Tendremos pautas de alarma para aquellas pacientes de riesgo en quienes haremos manejo
ambulatorio que serán aquellos pródromos pre-convulsivos y/o registros elevados de TA,
reducción de movimientos,sangrado vaginal por el riesgo de desprendimiento de placenta y
contracciones, los trastornos hipertensivos se asocian de forma directa con parto prematuro.
Las complicaciones matero-fetales reportadas en la PE severa por el grupo de Sibai :
Coagulopatía y Sme Hellp (10-20%), desprendimiento de placenta (1-4%), eclampsia (menor a
1%), falla renal aguda (1-5%), edema pulmonar (2-5%),falla hepática (menor 1%), ACV (raro),
RCIU (10% al 25%), parto pretermino (12% al 67%) lesiones neurologicas (menor a 1%),
muerte Perinatal (1-2%) Pacientes institucionalizadas y ambulatorias con cuadros leves a
moderados de hipertensión deberán cumplir con un estricto control de laboratorio completo,
ecografía con valoración del perfil biofísico (biometrías y peso fetal cada 15 días con curva de
crecimiento) y volumen de líquido amniótico (que en cuadros de insuficiencia placentaria estará
disminuido) estando alertas al desarrollo de una RCIU y que junto con el seguimiento de
doppler útero-feto-placentario y el monitoreo fetal serán herramientas de seguimiento de la
salud fetal. La realización de estudios y controles será en base a los parámetros clínicos, de
laboratorio y ecográficos que vaya presentado la gestante, el máximo tiempo entre controles
para un control clínico-obstétrico ambulatorio será del de 15 días si los parámetros son estables.
Lo ideal es que toda preeclampsia se interne para poder hacer un estudio intensivo, seriado del
trastorno, y agotado los recursos diagnósticos, y bajo parámetros estables en el contexto de PE
leve a moderadas podremos seguirlas ambulatoriamente.(1)
Otros exámenes a completar de laboratorio como glucemias en ayunas, prueba de resistencia
insulinica (P75), perfil lipidico (triglicéridos, colesterol total, HDL, LDL , VLD), bilirrubina
total/ directa e indirecta, perfil tiroideo ( TSH/T4libre/T3/antitiroglobulina), entre otros estudios
de anticuerpos (ej: anticoagulante lupico etc) según antecedentes personales relevados en las
consultas.
1.6.1-MANEJO EN LA HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA (HTC)
HTC afecta entre 1 al 5% de los embarazo, no debemos olvidar que la primera causa de
hipertensión arterial en la población es la esencial. Debemos saber que la PE sobreimpuesta se
da en casi el 25% de las embarazadas con HTC con gran impacto perinatal. Las medidas
terapeutas en estas pacientes serán dependiendo de si tenía o no diagnostico de HTC y/o
factores de riego previos a la gestación. Por eso es recomendación que toda paciente con deseo
de fertilidad realice controles en su presión arterial basal previamente a embarazarse. (1;3)
En primer instancia para hipertensiones leves/moderadas la conducta es no intervención
farmacológica y no farmacológicas, tenemos algunos consensos con inicio de tratamiento
antihipertensivo si los valores son sumperiores o iguales a 150 mmHg de sistólica y 105 mmHg
de diastólica. (1;3)
Las pacientes con HTC medicadas con antihipertensivos deberán mantener presiones entre
120/80 mmHg y menos de 150/105 mmHg, aunque hay baja evidencia es recomendación. (1;3)
Las drogas recomendadas para iniciar o reemplazar tratamiento son alfa-metildopa, nifedipina
de liberación prolongada, y labetalol, tienen un nivel de evidencia moderado y fuerte
recomendación de expertos. (1;2;3)
Es recomendación de expertos la indicación de aspirina desde las 8 semanas y antes de las 16
semanas, la evidencia es moderada. (1;3)
La finalización antes de la semana 38 no está indicada si no hubiere complicaciones maternofetales, tiene una fuerte recomendación de experto avalada por la moderad evidencia
científica.(1;2;3;12)
1.6.2-MANEJO DE LA PREECLAMPSIA
El criterio terapéutico de la preeclampsia dependerá de edad gestacional del emabarazo, clínica
y laboratorio, salud fetal, estos parámetros enmarcaran en leve/moderado/severo al trastorno
hipertensivo. El momento óptimo para el parto dependerá del estado materno y fetal, en
embarazos por debajo de las 34 semanas claramente se busca beneficiar al feto al máximo
posible con las conductas expectantes mientras su salud y la materna se encuentren estables. La
vía de finalización (parto vaginal o cesárea) también dependerá de la severidad del cuadro y de
la valoración de por Bishop (valoración mayor e igual a 6) del cuello uterino.
Es muy discutido hasta cuándo podremos expectar un embarazo con PE estable de leve a
moderada la mayorías de los servicios de obstetricia proponen llegar lo más al termino posible,
las 39-40 semanas. La decisión de finalización de un embarazo con PE no deberá fundamentarse
por niveles de proteinuria. (2) El tratamiento con antihipetensivos (alfa-metildopa, labetalol,
nifedipina y anlodimpina) no demostraron ser del todo beneficiosos, redujo la necesidad de
segundas drogas. El tratamiento precoz con antihipetensivos no reduce el riego de preeclampsia
ni eclampsia. (15) En ausencia de marcadores de severidad el embarazo no deberá finalizarse
antes de las 37 semanas, si bien hay baja evidencia, la recomendación por expertos sugiere ser
cautelosos al momento de decidir la finalización. (3)
Los cuadros más severos deberán ser hospitalizados en una institución de segundo/tercer nivel,
idealmente que cuente con una unidad de cuidados maternos especiales con manejo
multidisciplinario, constituida por obstetras entrenados en el alto riego, ecografistas, médicos
clínicos y terapistas, cardiólogos, nefrólogos, hematólogos, inmunólogos, equipo de salud
metal, neonatólogos, oftalmólogos y obstétricas entrenadas en el alto riesgo. (1) Ver figura
Número 3 “Manejo de la paciente con PE”.
Criterios de finalización del embarazo con PE: (1;2;3)
• Cuadro hipertensivo refractario a tratamiento médico.
• Eclampsia con síntoma cerebrales persistentes.
• Trombocitopenia ( Plaquetas menores a 100.000)
• Oliguria severa (menor a 0.5 ml/kg por hora) Creatininemia mayor a 1.5 mg/dl.
• Edema agudo de pulmón
• Alteración en la vitalidad fetal.
• Desprendimiento prematuro de placenta.
• Instauración de un síndrome Hellp.
• Alteración de la función hepática
• Alteración significativa de la conciencia (obnubilación, estupor).
• Coagulopatìa
Figura Número 3 “Manejo de la paciente con PE”
En la preeclampsia sobreimpuesta (a una hipertensión arterial crónica) aumenta de forma
significativa los riesgo de desprensimiento de placenta, RCIU, parto pretermino, eclampsia,
edema de pulmón coagulación intravascular diseminada, trastorno hipertensivo refractario, la
tasa de afección es del 25 % de las paciente con HTC. En la HTC como en el resto de los trastornos
Hipertensivos de la mujer embarazada la indicación de reposo no demostró disminuir la
incidencia de los mismos sobre todo de preeclampsia. (3)
No se recomienda tratamiento expectante más allá de las 34 semanas en paciente con PE
sobreimpuesta severa (evidencia moderada), por debajo de las 34 semanas podrán hacer
tratamiento expectante si las condiciones maternas y fetales se encuentran estables, en
instituciones con Unidades de Cuidados Maternos Especiales. (3)
1.6.3-MANEJO DE LA ECLAMPSIA
La Convulsiones se caracterizan por ser de tipo tónico-clónicas, con movimientos respiratorios
ausentes, luego presentara un periodo postictal de duración variable con amnesia de lo
recientemente vivido. La eclampsia es una emergencia hipertensiva. (1) La causante del
fenómeno convulsivo se cree que sería por alteración en la regulación de los mecanismos de
auto-regulación de la circulación cerebral, llevando a vasoconstricción de los vasos cerebrales y
resultando en la hipoperfusión, isquemia localizada, y la fuga de fluido posterior e inflamación
cerebral. (13;14)
Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta son el accidente cerbrovascular, encefalopatia
hipertensiva, tumor cerebral, absceso cerebral, encefalitis, meningitis, trastorno metabólico
(hipoglucemia, intoxicaciones, porfiria aguda) e histeria. La tasa global de episodio eclámptico
es de entre 0.05 y 2 % con menores incidencia en países desarrollados. Es un cuadro que
conlleva una elevada morbimortalidad materno fetal. En un 90% se presentara en embarazos
mayores de 28 semanas. Una paciente que presenta un episodio eclámptico que requerirá de un
hospital con terapia intensiva o unidad de cuidados maternos especiales. (15;16)
1.6.4.1 Para el manejo de un episodio eclámptico: (1;2;3)
•
Barrera de contención para evitar lesiones por traumatismo.
•
Manejo del ABC del trauma, Vía aérea permeable, asegurara ventilación (con objeto de
no perder oferta distal de oxigeno, en todo los tejidos. Conectar a monitor de signos
vitales (presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno). Control de
aspiraciones de fluidos, colocar a la paciente en decúbito lateral preferentemente
izquierdo, oxigenoterapia 8-10 litros/minuto.
•
Inicio de Tratamiento con Sulfato de magnesio por la vía más adecuada según el
escenario que se presente (intramuscular o endovenosa) y luego continuar con la
dosificación en 24 hs ( en goteo o en bomba de infución endovenoso). Iniciado el
tratamiento se deberá monitorear: TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, diuresis
horaria (ideal 100ml/h), saturación de oxigeno, reflejo patelar. El objetivo del control
estricto es detectar precozmente toxicidad, para revertirla con el antídoto (gluconato de
calcio al 10% ).
•
Manejo de las cifras tensionales preferentemente con labetalol o clonidina.
El episodio eclámptico acarrea un elevado riesgo de edema de pulmón, coma prologado, fallo
renal, lesiones neurológicas graves, alteraciones visuales cegueras escotomas , encefalopatía
hipertensiva occipital reversible (daños transitorio) desprendimiento de retina (daño
permanente). (1) El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es un síndrome
neurológico definido por las características clínicas y radiológicas (dolor de cabeza, confusión,
síntomas visuales, convulsiones, edema vasogénico localizada predominantemente a la posterior
hemisferios cerebrales). La neuroimagen es esencial para el diagnóstico la resonancia nuclear
magnética, puede observarse como secuela de una eclampsia o incluso cuando las características
de la preeclampsia (hipertensión con o sin proteinuria) están ausentes.
(17)http://www.uptodate.com/contents/eclampsia/abstract/28 Recordar los síntomas
prodrómicos nos permitirán predecir y de esta forma prevenir con tratamiento oportuno las
pacientes con elevadas chances de desencadenar una eclampsia, y que la misma se asocia hasta
un 50% con síndrome Hellp.
El episodio eclamptico se considera generalmente una contraindicación absoluta para el
tratamiento expectante, aunque esto se ha intentado, en algunos instituciones con unidades de
cuidados materno-fetales especiales se permitió poder tomar conductas expectantes en aquellos
caso conde la viabilidad fetal aun no es optima, por debajo de las 26-28 semanas, aunque son
los casos más raros, son los más complejos de manejar. Faltan trabajos que nos permitan optar
por manejo expectante, reiteramos lo que será importante es el correcto diagnostico de un estado
eclámptico para poder tomar la conducta pertinente. (18)
La vía de finalización de elección dependerá del estatus de la paciente, la cesárea abdominal es
la vía mayor frecuente utilizada, pero en casos luego de la estabilización de la madre podrá
considerarse la vía vaginal según edad gestacional (mayor a 34 semanas), el estado del cuello
uterino (bishop favorable), si el paciente está en trabajo de parto, el estado del feto y la posición,
concepto aplicable a todos los trastornos hipertensivos.(19)
1.6.4-MANEJO DEL SINDROME HELLP
Entidad que se presente aproximadamente en el 0.1 a 0.8 % de los embarazos, y 10 a 20 % en
mujeres con preeclampsia severa / eclampsia. El porcentaje de Hellp reportado por Sibai en
trastornos hipertensivos leve es del 30%, grave 50% y en mujeres sin PE del 20 %. El daño
endotelial sistémico desencadena un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica que activa al
complemento con gran impacto hepático. (20) El diagnostico se realizara frente a la sospecha
clínica con laboratorio (recuento de plaquetas, frotis periférico, enzimas hepáticas, la
bilirrubina, LDH) con hallazgos de hemolisis (hemolisis con LDH >o= a 600 UI/L, frotis de
sangre periférica con esquistocitos, bilirrubina sérica >o= a 1,2 UI/L), elevación de enzimas
hepáticas (enzimas hepáticas GOT > 70 UI/L Y GPT > 40 Ul/L.), recuento plaquetario menor a
100.000. El manejo será en unidades de cuidados maternos especiales o terapia intensiva. La
sospecha clínica puede ser a partir del síntoma más común es el dolor abdominal y sensibilidad
en el cuadrante superior derecho, o por debajo del esternón (epigastralgia), nauseas y vómitos
junto con un malestar general, otros menos comunes incluyen dolor de cabeza, cambios en la
visión, ictericia y ascitis. (21)
Los diagnósticos diferenciales son: hígado graso agudo del embarazo, gastroenteritis, hepatitis,
apendicitis, enfermedad de la vesícula, trombocitopenia inmune (PTI), brote de lupus, síndrome
antifosfolípido, síndrome hemolítico urémico (SUH), o púrpura trombocitopénica trombótica
(PTT) y la enfermedad de hígado graso no alcohólico. (22)
La Hipertensión podrá ser manejada con labetalol, nifedipina, amlodipina,etc. con el mismo
enfoque que una PE. Se sugiere sulfato de magnesio podrá ser considerado para prevenir las
convulsiones maternas previo y luego de la interrupción del embarazo, y para el feto como
neuroprotección-neonatal en los embarazos entre las 24 y las 32 semanas de gestación. (1;3)
Consenso de expertos indican finalizar después de la estabilización de la madre: (1;3;22)
● Embarazos ≥34 semanas de gestación
● Alteración en el estado fetal (por ejemplo, el perfil biofísico, pruebas de la frecuencia
cardíaca fetal)
● Presencia de una enfermedad grave de la madre: la disfunción multiorgánica,
coagulación intravascular diseminada (CID), infarto del hígado o hemorragia, edema
pulmonar, insuficiencia renal, o desprendimiento prematuro de placenta.
Del manejo expectante hay pocos trabajos publicados, el objetivo de esta conducta es mejorar la
morbilidad y mortalidad neonata en embarazos que no alcanzan al límite de la viabilidad, La vía
de finalización podrá ser vaginal si las condiciones clínicas maternas y fetales son estables, en
nuestro medio la vía de finalización con mayor frecuencia es la cesárea abdominal. (3)
BIBLIOGRAFÍA
VOTO, L. S. HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO, 1RA EDICIÓN 2009 , CORPUS, ISBN:978-950-903069-5.
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN EN EL EMBARAZO,
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN ARGENTINA, SEGUNDA EDICIÓN,2010.
AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS, TASK FORCE ON HYPERTENSION
IN PREGNANCY. HYPERTENSION IN PREGNANCY. REPORT OF THE AMERICAN COLLEGE OF
OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS’ TASK FORCE ON HYPERTENSION IN PREGNANCY.
OBSTET GYNECOL 2013; 122:1122.
PARK ET AL.: SCREENING MODELS USING MULTIPLE MARKERS FOR EARLY DETECTION OF LATEONSET PREECLAMPSIA IN LOW-RISK PREGNANCY. BMC PREGNANCY AND CHILDBIRTH 2014 14:35.
WILSON, M.L.; GOODWIN, T.M.; PAN, V.L.; IN¬GLES, S.A. “MOLECULAR EPIDEMIOLOGY OF PREECLAMPSIA”. OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL SURVEY 2002; 58: 39-53.
JELTSJE S. CNOSSEN MD, ET AL. USE OF UTERINE ARTERY DOPPLER ULTRASONOGRAPHY TO
PREDICT PRE-ECLAMPSIA AND INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION: A SYSTEMATIC REVIEW
AND BIVARIABLE META-ANALYSIS, RESEARCH CMAJ 2008;178(6):701-11.
KLEINROUWELER C.E.,ET AL. VALUE OF ADDING SECOND-TRIMESTER UTERINE ARTERY DOPPLER
TO PATIENT CHARACTERISTICS IN IDENTIFICATION OF NULLIPAROUS WOMEN AT INCREASED
RISK FOR PRE-ECLAMPSIA: AN INDIVIDUAL PATIENT DATA META-ANALYSIS. ULTRASOUND
OBSTET GYNECOL 2013; 42: 257–267.
LEONA C. POON,ET AL. PREDICTION OF PREECLAMPSIA BY UTERINE ARTERY DOPPLER AT 20–24
WEEKS’ GESTATION. FETAL DIAGN THER 2013;34:241–247.
VELAUTHAR L., ETAL,FIRST-TRIMESTER UTERINE ARTERY DOPPLER AND ADVERSE PREGNANCY
OUTCOME: A META-ANALYSIS INVOLVING 55 974 WOMEN, ULTRASOUND OBSTET GYNECOL 2014;
43: 500–507.
KYPROS H. NICOLAIDES,ET AL, PREDICTION OF RECURRENT PREECLAMPSIA USING FIRSTTRIMESTER UTERINE ARTERY DOPPLER. AMERICAN JOURNAL OF PERINATOLOGY 2013; ISSN
0735-1631.2005; 330: 565.
ROBERGE S, VILLA P, NICOLAIDES K.ET ALEARLY ADMINISTRATION OF LOW-DOSE ASPIRIN FOR
THE PREVENTION OF PRETERM AND TERM PREECLAMPSIA: A SYSTEMATIC REVIEW AND METAANALYSIS. FETAL DIAGN THER 2012; 31: 141–146.
ABALOS E, DULEY L, STEYN , “ANTIHYPERTENSIVE DRUG THERAPY FOR MILD TO MODERATE
HYPERTENSION DURING PREGNANCY”.DWCOCHRANE DATABASE SYST REV. 2014;2:CD002252.
MARRA A, VARGAS M, STRIANO P, ET AL. POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY
SYNDROME: THE ENDOTHELIAL HYPOTHESES. MED HYPOTHESES 2014; 82:619.
JOHNSON AC, TREMBLE SM, CHAN SL, ET AL. MAGNESIUM SULFATE TREATMENT REVERSES
SEIZURE SUSCEPTIBILITY AND DECREASES NEUROINFLAMMATION IN A RAT MODEL OF SEVERE
PREECLAMPSIA. PLOS ONE 2014; 9:E113670.
TUFFNELL DJ, JANKOWICZ D, LINDOW SW, ET AL. OUTCOMES OF SEVERE PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA IN YORKSHIRE 1999/2003. BJOG 2005; 112:875.
SIBAI BM. DIAGNOSIS, PREVENTION, AND MANAGEMENT OF ECLAMPSIA. OBSTET GYNECOL 2005;
105:402.
HINCHEY J, CHAVES C, APPIGNANI B, ET AL. A REVERSIBLE POSTERIOR LEUKOENCEPHALOPATHY
SYNDROME. N ENGL J MED 1996; 334:494
ANDERSEN WA, HARBERT GM JR. CONSERVATIVE MANAGEMENT OF PRE-ECLAMPTIC AND
ECLAMPTIC PATIENTS: A RE-EVALUATION. AM J OBSTET GYNECOL 1977; 129:260.
SEAL SL, GHOSH D, KAMILYA G, ET AL. DOES ROUTE OF DELIVERY AFFECT MATERNAL AND
PERINATAL OUTCOME IN WOMEN WITH ECLAMPSIA? A RANDOMIZED CONTROLLED PILOT STUDY.
AM J OBSTET GYNECOL 2012; 206:484.E1.
ABILDGAARD U, HEIMDAL K. PATHOGENESIS OF THE SYNDROME OF HEMOLYSIS, ELEVATED
LIVER ENZYMES, AND LOW PLATELET COUNT (HELLP): A REVIEW. EUR J OBSTET GYNECOL
REPROD BIOL 2013; 166:117.
SIBAI BM. DIAGNOSIS, CONTROVERSIES, AND MANAGEMENT OF THE SYNDROME OF HEMOLYSIS,
ELEVATED LIVER ENZYMES, AND LOW PLATELET COUNT. OBSTET GYNECOL 2004; 103:981.
VAN PAMPUS MG, WOLF H, WESTENBERG SM, ET AL. MATERNAL AND PERINATAL OUTCOME
AFTER EXPECTANT MANAGEMENT OF THE HELLP SYNDROME COMPARED WITH PRE-ECLAMPSIA
WITHOUT HELLP SYNDROME. EUR J OBSTET GYNECOL REPROD BIOL 1998; 76:31.