El neonato de madre con preeclampsia-eclampsia

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Trabajo de revisión
Artemisa
Revista Mexicana de
Pediatría
Vol. 73, Núm. 2 • Mar.-Abr. 2006
pp 82-88
El neonato de madre con preeclampsia-eclampsia
(The neonate of mother with preeclampsia-eclampsia)
Manuel Gómez-Gómez,* Cecilia Danglot-Banck*
RESUMEN
Se considera como fetopatía por preeclampsia-eclampsia (FPE) al conjunto de alteraciones observadas en los recién nacidos de
mujeres con diagnóstico de preeclampsia-eclampsia. Tales manifestaciones pueden estar asociadas a alteraciones del crecimiento intrauterino y la homeostasis en la vida fetal, durante el trabajo de parto, en la etapa neonatal o presentarse a largo
plazo. Otro factor que puede intervenir negativamente en estos neonatos son los medicamentos administrados a estas mujeres. Se estima que la frecuencia de preeclampsia-eclampsia en el mundo varía entre 5-9% de los embarazos y que este problema es de cinco a seis veces más frecuente en mujeres primigestas. Se observa en el 14-20% de las gestaciones múltiples;
en el 30% de las mujeres con anomalías uterinas graves y en el 25% de las embarazadas que cursan con hipertensión o nefropatía crónica. En cuanto a la eclampsia, ésta ocurre en uno de cada 2,000 mujeres embarazadas y la reincidencia de preeclampsia-eclampsia es probablemente debida a un gen recesivo. En esta comunicación se revisan las complicaciones que pueden
presentar los niños de madres con preeclampsia-eclampsia, tanto en la etapa prenatal como en el periodo neonatal inmediato
y a largo plazo, y se mencionan las pautas recomendadas para su manejo.
Palabras clave: Preeclampsia-eclampsia, fetopatía por preeclampsia-eclampsia.
SUMMARY
It is considered fetopathy by preeclampsia-eclampsia (FPE) to the group of alterations that presents the newborn from a mother with
preeclampsia-eclampsia. These alterations can rebound on the growth, development and homeostasis of the product in the fetal life,
during the childbirth work, in the neonatal period and to long term. Another factor that can be significant is the effect of the multiple medications administered to the mother. The preeclampsia-eclampsia at world level is observed in 5-9% of the pregnancies and
is five to six times more frequent in the first pregnancy; is observed in 14-20% of the multiple gestations; in 30% of the women with
uterine anomalies; in 25% of the patients with hypertension or chronic renal failure. Regarding eclampsia it happens a case in each
2,000 pregnant. It is also commented that in the woman with repetition of preeclampsia-eclampsia a recessive gene probably exists.
The different complications that mother’s son can present are analyzed in the prenatal stage (intrauterine growth retardation, fetal
death, hypoxia), to the moment of the childbirth (asphyxia, death), in the immediate neonatal (born prematurely, respiratory distress syndrome, meconium aspiration syndrome, acute hypoxic encephalopathy, peri-intraventricular hemorrhage) and long term
(neurological sequels). Finally the current medical management is commented.
Key words: Preeclampsia-eclampsia, fetopathy by preeclampsia-eclampsia.
La preeclampsia-eclampsia es un síndrome asociado a
factores aún no bien definidos, que se caracteriza por
la presencia de edema, hipertensión arterial y proteinuria en mujeres embarazadas entre la vigésima semana
de gestación hasta 14 días después del parto.1 Se habla de
eclampsia cuando las mujeres manifiestan convulsiones,
que pueden ser de tal gravedad que ocasionan la muerte de la mujer (0.5-17%) o del niño (10-37%).2
Con objeto de conciliar los criterios clínicos, con los
que se emplean en la codificación y registro de este padecimiento, se le identifica como preeclampsia-eclampsia: con lo que se pretende evitar el uso de términos
como: toxemia gravídica, enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo y otros.
El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología3
considera los estados hipertensivos durante el embarazo, en las siguientes categorías:
edigraphic.com
*
Departamento de Pediatría, Hospital de Gineco-Obstetricia,
Centro Médico “La Raza”, Instituto Mexicano del Seguro Social.
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a. Hipertensión arterial inducida por el embarazo. Cuando hay hipertensión arterial en la segunda
mitad del embarazo o en las primeras 24 horas posparto, sin edema ni proteinuria, la que persiste durante los 10 días del posparto.
b. Preeclampsia. Hipertensión arterial asociada a proteinuria, edema o ambos.
c. Eclampsia. Pacientes con preeclampsia que caen en
coma o convulsionan.
d. Hipertensión arterial crónica. Hipertensión arterial previa al embarazo, independientemente de su
etiología.
e. Preeclampsia o eclampsia sobreagregada. Cuando en las mujeres embarazadas con hipertensión arterial crónica se les agrega preeclampsia o eclampsia.
menta conforme avanza la edad de la gestación y se
estima que la mitad de los casos ocurren en embarazos
de término. 7 Cuando aparece en forma temprana a
menudo se trata de casos de mayor severidad, aunque
ésta puede ser una asociación no siempre constante,
por lo que puede ocurrir una preeclampsia-eclampsia
grave que se desarrolle rápidamente, aun sin que se
documenten la hipertensión y proteinuria, y a pesar de
ser considerada una enfermedad del embarazo una
tercera parte de los casos de eclampsia ocurren durante el puerperio. 8
En México se estima que 8% de las mujeres embarazadas cursan con algún grado de preeclampsiaeclampsia.4,9,10-12 En el Centro Médico “La Raza”, por
cada 100 nacimientos fallecen cinco niños en la etapa
perinatal y otros cinco son mortinatos; tres de los que
fallecen en las primeras 24 horas es por inmadurez extrema y asfixia perinatal y los otro dos, que mueren
después de las primeras 24 horas, es por inmadurezprematurez, por el síndrome de dificultad respiratoria,
por deficiencia del factor surfactante o por hemorragia
peri-intraventricular: la preeclampsia-eclampsia es responsable en dos de cada tres de los niños fallecidos en
la etapa prenatal temprana.13 Por otra parte, la revisión
hecha en 500 mortinatos mostró que 156 (31%) eran
inmaduros, 228 (46%) prematuros y 116 (23%) niños
de término: de éstos, 114 se clasificaron en el rubro
de interrupción de la circulación materno-fetal y dos
fueron malformados graves. En el cuadro 2 se resumen
las principales características de 407 neonatos fallecidos por prematurez.13
En este mismo reporte se informa que en 1998 se
hizo el diagnóstico de preeclampsia-eclampsia en 32%
de las mujeres que ingresaron por trabajo de parto; de
ellas dos de cada tres murieron, por lo que a estas mujeres correspondieron dos de cada tres óbitos.13 Es conveniente aclarar que en 11 años (1994-2004) nacieron
68,773 niños vivos (RNV), de los que 25,685 (37%) fueron de madre con preeclampsia-eclampsia; sólo en el
año 2004 fueron 5,264 de los cuales 2,637 (50%) fueron de preeclampsia-eclampsia y en 2005 hubo 2007
(43%) de 4,643 RNV.
Por su parte, el Comité Americano de Salud Materna4 considera dos formas clínicas de preeclampsia: leve
y grave; considera que incluir una forma clínica moderada motiva retrasos en la referencia de las pacientes. En
el cuadro 1 se presentan las características clínicas que
distinguen las diferentes posibilidades de diagnóstico en
la preeclampsia-eclampsia.
En cuanto a la denominada fetopatía por preeclampsia-eclampsia (FPE) se define por el conjunto de alteraciones observadas en niños recién nacidos de madres
con preeclampsia-eclampsia. Tales alteraciones pueden
ocasionar efectos adversos en el crecimiento y desarrollo, y la homeostasis del feto que pueden ocurrir en la
vida fetal, durante el trabajo del parto y en la etapa neonatal. Otro factor, que puede dar lugar a problemas en
los niños de estas mujeres, se relaciona con los medicamentos administrados a la madre.5,6
EPIDEMIOLOGÍA
En cuanto a los aspectos epidemiológicos de la preeclampsia-eclampsia, su frecuencia en el mundo se estima en 5 a
9% de los embarazos,1,2 es cinco a seis veces más frecuente en las primigestas y se observa entre 14 y 20% de los
embarazos múltiples, así como en 30% de las mujeres con
anomalías uterinas graves y en el 25% de las mujeres embarazadas con hipertensión o nefropatía crónica.2
Con respecto a la eclampsia, una revisión de informes hechos en los Estados Unidos de Norteamérica
(1979-1986)7 e Inglaterra (1992)8 muestran que ocurre
un caso en cada 2,000 embarazadas. Por otro lado, también se menciona que en las mujeres que reinciden con
preeclampsia-eclampsia durante su embarazo, puede
estar implicado un gen recesivo.2
La preeclampsia-eclampsia se manifiesta a partir de
la vigésima semana del embarazo, su frecuencia au-
ETIOPATOGENIA
Aún se desconoce la etiología de la preeclampsia-eclamp-
sia pero se sabe que el síndrome sólo ocurre en los seres
edigraphic.com
humanos, que el defecto básico obedece a la invasión incompleta del trofoblasto en las arterias espirales: hecho
que ocurre al momento de la implantación del zigoto, por
lo que se considera un defecto adquirido.14 Cabe recordar
que la emigración del trofoblasto a las arterias espirales del
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Este autor observó, en el periodo neonatal inmediato de estos niños, el efecto de los medicamentos administrados a las madres: como la hipotermia: por diacepam, la obstrucción nasal: por alcaloides de rawolfia, y
útero se hace en dos fases: desplazándose a la capa del
músculo elástico que al dilatarse las arterias espirales
se transforma de un sistema de alta resistencia en uno
de baja resistencia, facilitando el intercambio máximo
de nutrimentos. La migración se completa hacia la semana 20 de la gestación, por lo que la dilatación de las
arterias favorece el bienestar fetal. Esta penetración
incompleta evita la denervación fisiológica (de los nervios adrenérgicos) que ocurre habitualmente en el
embarazo y se acompaña de un desequilibrio en el sistema del ácido araquidónico, (con disminución de
prostaciclinas e incremento de tromboxano A-II9, vasoconstrictor y proagregante plaquetario: por lo que
hay predominio de vasoconstricción y, como consecuencia, hipertensión arterial.14
Cuadro 1. Diagnóstico sindromático en preeclampsiaeclampsia.
Preeclampsia leve
1. Presión arterial igual o mayor de 140/90 mmHg pero menor de 160/110 mmHg, o elevación de 30 mmHg en la sistólica y 15 mmHg en la diastólica cuando se conocen las
cifras basales previas. Las mediciones se efectuarán con la
paciente sentada
2. Proteinuria de 300 mg/L o mayor pero menor a 2 g/L o su
equivalente en una tira reactiva
3. Edema leve (+) o ausente
4. Ausencia de síndrome vasculoespasmódico (cefalea, amaurosis, fosfenos, acúfenos)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
En los casos leves de esta enfermedad no hay repercusiones significativas para el feto; en cambio cuando la
preeclampsia-eclampsia es grave las consecuencias
pueden variar: desde fetos que cursan asintomáticos,
con un crecimiento y desarrollo adecuados para la
edad de gestación, hasta ser la causa de óbito fetal.1-4,9-12
Así, en una cohorte de 100 casos de FPE,9 90 evolucionaron con déficit de peso; de éstos 70 nacieron prematuramente y 20 lo hicieron a término pero fueron
pequeños para su edad gestacional (Figura 1). En la
mayoría se registraron las características de disfunción
placentaria: descritas por Clifford, 15 que integra en
tres grados:
Preeclampsia severa
1. Tensión arterial de 160/100 mmHg o mayor con la paciente con reposo en cama, en dos determinaciones con una
diferencia mínima de seis horas
2. Proteinuria igual o mayor a 2 g/L en orina de 24 horas o
bien +++ a ++++ en tira reactiva en una determinación
3. Oliguria. Menos de 400 mL de uresis en orina de 24 horas
o menor de 17 mL por hora
4. Trastornos cerebrales o visuales (alteración del estado de
conciencia, cefalea, fosfenos, visión borrosa, amaurosis,
diplopía)
5. Dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho del abdomen (en barra)
6. Edema pulmonar agudo
7. Cianosis
8. Función hepática alterada
9. Trombocitopenia
Grado 1 Abundante descamación del cabello, piel blanca, expresión despierta y observadora; la piel
se aprecia floja, gruesa y seca, especialmente
en los muslos y nalgas; uno de cada tres cursan
con taquipnea transitoria o edema cerebral.
No parece influir en la mortalidad.
Grado 2 El líquido amniótico está teñido de meconio, al igual que la placenta y el cordón umbilical; piel y vernix caseoso. Dos de cada
tres presentan síndrome de aspiración por
meconio y la mortalidad perinatal es de
35%. Los sobrevivientes pueden tener secuelas neurológicas.
Grado 3 Las uñas y la piel son color amarillo brillante y
el cordón umbilical es grueso y amarillo verdoso, y friable (se rompe fácilmente al ligarlo). Se consideran sobrevivientes del grado 2:
por tener una mejor reserva fetal. Su mortalidad perinatal es de 15% y tienen menos
complicaciones.
Eclampsia
Convulsiones o estado de coma, en una mujer embarazada o
en el posparto inmediato: con hipertensión arterial, edema y
proteinuria
Síndrome de HELLP
(Del inglés HEmolysis, elevated Liver enzymes, Low Platelets)
Se caracteriza por hemólisis microangiopática, lesión hepática,
que se manifiesta por elevación de las enzimas (transaminasas,
deshidrogenasa láctica), y de las bilirrubinas, además de trombocitopenia. Se puede complicar con insuficiencia renal aguda,
coagulación intravascular diseminada, desprendimiento placentario, hematoma subcapsular hepático o ruptura hepática
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:rop
odarobale
FDP
otros. La hipotermia se encontró en
66%,
la depresión
en 90% y las mioclonías en 20% de ellos.9 Hubo icteriVC ed
cidemihparG
cia en la tercera parte
deAS,
los casos.
En 30% se observó
dificultad respiratoria: 20% de ellos por pulmón húmearap
do y un 10% por síndrome de aspiración
del meconio:
los que deben ser tratados en una Unidad de Cuidados
acidémoiB
arutaretiL
:cihpargideM
Intensivos
Neonatales,
por estar
a mayor riesgo de morir por secuelas neurológicas. Es interesante comentar
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
el
hecho de que 10% de los casos, a pesar de las condiciones adversas, tienen una evolución intrahospitalaria
sin complicaciones serias.9
sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
se
han establecido de manera empírica. En cualquier
cihpargidemedodabor
forma
la estrecha vigilancia del feto es el principal objetivo de la vigilancia prenatal en la madre, procurando
que permanezca en reposo (en cama), recibiendo una
correcta alimentación. Se requiere, además, la valoración periódica del feto, para lo cual es necesario que
exista comunicación entre el obstetra, el anestesiólogo
y el pediatra para decidir el momento y la vía más adecuada para la interrupción del embarazo. Se recomienda
la resolución obstétrica por cesárea, bajo anestesia general para evitar que se inicie el trabajo de parto y así
obtener un producto en mejores condiciones físicas sin
agudización del sufrimiento fetal crónico presente en
estos niños. Sin embargo, en algunos casos puede estar
indicada la vía vaginal cuando el trabajo de parto está
muy avanzado o en caso de óbito.
Es importante comentar que no se debe vacilar en
interrumpir el embarazo en caso de preeclampsia grave
o eclampsia, independientemente de la edad gestacional
o de las condiciones del producto, una vez lograda la
estabilización materna e incluso hay indicaciones quirúrgicas imperativas en donde se debe efectuar la cirugía
de inmediato.
Al nacimiento debe estar presente el neonatólogo o
un pediatra entrenado en reanimación neonatal, ya que
con frecuencia ésta es necesaria. Se revisa el expediente materno con búsqueda intencionada de los factores
predisponentes de la preeclampsia-eclampsia, los medicamentos recibidos por la madre con tipo, tiempo y dosis. Es obligada la valoración de Apgar al minuto y cinco
minutos; al minuto para ver la necesidad de reanimación
y la de los cinco minutos cuando ésta es menor de 7 tradicionalmente se ha asociado con una mayor posibilidad
de secuelas neurológicas.
Se deben identificar los estigmas propios de la fetopatía por preeclampsia-eclampsia y la repercusión sobre éste de los medicamentos administrados a la
madre.
DIAGNÓSTICO
Para pensar en el diagnóstico es preciso contar con el
antecedente de preeclampsia-eclampsia en una mujer y
documentar las repercusiones de ésta en el neonato: en
su crecimiento, desarrollo y homeostasis, así como las
consecuencias en él de los medicamentos administrados
a la madre y las complicaciones comúnmente observadas en estos neonatos: hipoglucemia, hipo o hipermagnesemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, síndrome
de dificultad respiratoria por deficiencia del factor surfactante (Figura 2), síndrome de aspiración de meconio,
encefalopatía hipóxica.15 Es importante tener presente
que en el diagnóstico diferencial se debe considerar que
los recién nacidos que presenten las manifestaciones de
disfunción placentaria también corresponden a los niños
posmaduros, a neonatos de mujeres con hipertensión
arterial esencial y a aquéllos con sufrimiento fetal por
alguna enfermedad crónica en la madre: como nefropatía, neumopatía y otras.3,4,9,14,15
TRATAMIENTO
Es conveniente mencionar que aún se desconoce el mecanismo etiopatológico de la preeclampsia-eclampsia
por lo que las pautas para el manejo de estas enfermas
Cuadro 2. Causas de defunción en niños prematuros, relacionadas con el parto.
Hospital de Gineco-Obstetricia del Centro Médico “La Raza”
Causa
Inducida
RPM
P-E
P. placenta
Otros
Núm.
%
Causa
Núm.
%
305
142
98
53
12
75
35
24
13
3
Espontánea
< 20 años
C. aguda
C. crónica
Otros
102
37
33
20
4
25
9
8
5
1
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RPM: ruptura prematura de membranas; P-E: preeclampsia-eclampsia; P: placenta: problemas placentarios; C. aguda: complicación aguda; C. crónica: complicación crónica.
Fuente: Referencia 13
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El recién nacido de madre con preeclampsia leve y
aún el de preeclampsia grave que no muestre repercusiones significativas, que presente un Apgar satisfactorio
y con un peso mayor a 2,500 g puede recibir el manejo
habitual para el recién nacido normal.
De acuerdo a las condiciones y evolución el hijo de
madre con preeclampsia-eclampsia debe ser colocado
en incubadora para un mejor control térmico, con oxígeno suplementario en caso necesario. Si hay dificultad
respiratoria grave es conveniente complementar el diagnóstico mediante una radiografía de tórax y gasometría
arterial para valorar la necesidad de asistencia mecánica
a la ventilación y el traslado a una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales para su manejo.
Se deben vigilar estrechamente las complicaciones
ionicometabólicas como: hipoglucemia, hipocalcemia,
hipo o hipermagnesemia, el grado de acidosis metabólica, hiponatremia e hipocloremia; se deben descartar
complicaciones hematológicas como poliglobulia o anemia y debe hacerse una búsqueda de datos de infección.
Las pautas para el manejo neonatal de niños recién nacidos de mujeres con preeclampsia-eclampsia comprenden:
y 24 horas del nacimiento y luego por turno
• Lavado gástrico empleando agua bicarbonatada, dejando la centésima parte de su volumen por peso en
mL (ej.: si pesa 2,500 g se dejarán 25 mL)
• Vitamina K: 1 mg, IM, dosis única
• Vitamina D 10,000 UI, dosis única, vía oral
• Alimentación precoz
• Manejo de las complicaciones
En lo que concierne a la madre con preeclampsiaeclampsia, en la figura 3 se ilustra el flujograma para el
manejo de los niños con fetopatía toxémica en el hospital donde trabajamos.
PREVENCIÓN
El principal objetivo en la prevención de la preeclampsia-eclampsia es evitar que la madre evolucione hacia
formas graves de esta enfermedad: el reposo en cama,
el internamiento hospitalario, una dieta hiperproteica,
suplementación de dos gramos diarios de calcio, y el
empleo de ácido acetilsalicílico a dosis de 80 mg diarios,
son aproximaciones terapéuticas prometedoras.17,18
Es comprensible que la prevención debe ser dirigida
con particular énfasis a las mujeres que tienen mayor
• Mantener su temperatura adecuada
• Examen con dextrostix®: al nacimiento 2, 4, 6, 8, 12
B
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C
A
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Figura 1. A. Fenotipo característico del HMPE: con perímetro cefálico cercano a la normal y
características de la desnutrición
in utero. B. Otra foto muestra
características particulares de la
FPE. C. Se aprecian también los
genitales, con mayor madurez
para su edad.
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riesgo de morir a la presentación de la preeclampsia,
como: el desprendimiento prematuro de la placenta, el
uso de anestesia general; sin perder de vista que el ries-
go de mortalidad en los niños de estas mujeres es significativamente más alto en neonatos con el síndrome de
dificultad respiratoria: RM = 23.7 (IC95% 3.3-478), el
uso de ventilación mecánica: RM = 334 (IC 95% 42.67,084), la insuficiencia renal aguda: RM = 26.1 (IC95%
5.2-177) y la hemorragia pulmonar: RM = 8.4 (IC95%
2.7-27.1). Como contraste, en este mismo estudio,19 se
encontró que los factores protectores de riesgo de
muerte por eclampsia en la madre fueron la alta escolaridad materna: RM = 0.11 (IC95% 0.01-0.66) y el que los
neonatos tuviesen la desnutrición in utero: RM = 0.39
(IC95% 0.18-0.84) y la taquipnea transitoria del recién
nacido: RM = 0.02 8 (IC95% 0.00-0.15).
PRONÓSTICO
La frecuencia de malformaciones graves en el FPE es de
2%, por lo que es similar a la frecuencia en la población
general. Habitualmente el FPE grave, con encefalopatía
hipóxica aguda o con neumonía por aspiración de meconio, son los con mayor riesgo de morir (mortalidad de
2%) o de secuelas neurológicas graves (3-4% de los ca-
Figura 2. Características radiológicas del síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia del factor surfactante con hipoventilación,
broncograma aéreo que rebasa silueta cardiovascular e imagen en
“vidrio esmerilado” como traducción de las microatelectasias.
Hijo de madre toxémica
Fetopatía toxémica
RN Normal
Manejo de rutina
Dificultad
respiratoria
Iónico metabólico
Neurológico
TTRN
O2 en casco
Acidosis
Bicarbonato de sodio
EHA
Dexametasona
0.2 mg/kg/c 8h
SDR
O2 casco
Ventilación
Mecánica
surfactante
Hipoglucemia
D10% 2 mL/kg y
8 mg/kg/min
de mantenimiento
Anemia
Paquete globular
SAM
O2 casco
V. mecánica surfactante
Antibióticos
Hipocalcemia
Gluconato Ca 10%
2 mL/kg/c 8 h
Ictericia
Fototerapia
exanguinotransfusión
Hipomagnesemia
Sulfato Mg 50%
0.1-0.3 mL/kg c 8 h
Hematológico
Policitemia
Plasmaféresis
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TTRN: taquipnea transitoria del recién nacido; SDR: síndrome de dificultad respiratoria por deficiencia
del factor surfactante; SAM: síndrome de aspiración de meconio; EHA: encefalopatía hipóxica aguda.
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Figura 3. Flujograma de manejo
en hijos de madres con preeclampsia-eclampsia.
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sos); sin embargo, en 95% de los casos el pronóstico es
favorable.3,9 Las secuelas neurológicas a largo plazo ocurren en 3-4% de los casos.
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Correspondencia:
Dr. Manuel Gómez-Gómez,
Parque Zoquiapan Núm. 25,
Col. del Parque, 53398,
Naucalpan de Juárez,
Estado de México,
Teléfono 55 76 56 06
E-mail: [email protected]
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