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FICHA DE INSCRIPCIÓN CONCURSO “LOS JUEGOS DE LAS GALAXIAS” A.- Establecimiento educacional Localidad: Nombre del Establecimiento educacional: Fono/Fax del establecimiento educacional: Nombre del Director o Directora del establecimiento educacional Nombre del profesor/a responsable de las/los estudiantes: Teléfono y celular del profesor/a responsable de las/los estudiantes: Dependencia del establecimiento educacional, marque con una X Región: Dirección Establecimiento educacional: Correo electrónico establecimiento educacional: Correo electrónico Profesor/a responsable de las/los estudiantes: Particular Subvencionado Municipalizado B.- Participantes Participante Categoría 1 Nombre: Edad: Dirección Particular: Teléfono: Curso: RUT: Correo electrónico: Firma: Participante Categoría 2 Nombre: Edad: Dirección Particular: Teléfono: Firma: Curso: Correo electrónico: RUT: Particular Participante Categoría 3 Nombre: Edad: Dirección Particular: Teléfono: Curso: RUT: Correo electrónico: Firma: ---------------------------------Nombre y firma Director/a Establecimiento Educacional estudiantes: ------------------------------------Nombre y firma Profesor/a responsable de las/los estudiantes NOTA: ENVIAR ESTA FICHA HASTA EL 22 DE SEPTIEMBRE DE 2009 AL FONO-FAX 63-293203 o al correo electrónico: [email protected]
