SOL·LICITUD DE DEPENDÈNCIA.pdf

AJUNTAMENT DE GODELLA (VALÈNCIA)
DEPARTAMENT DE SERVICIS SOCIALS
SERVEI MUNICIPAL D’ATENCIÓ A LA DEPENDÈNCIA
Tel. 963 641 152 - C/ Major, 83 - 46110 GODELLA
SOL·LICITUD DE DEPENDÈNCIA
DADES PERSONALS
* NOM I COGNOMS ___________________________________________________________
* DNI _____________________________________________________________________________
* DOMICILI_______________________________________________________________________
* LOCALITAT______________________________________________________CP_____________
* TELÈFON________________ CORREU ELECTRÒNIC __________________________________
En representació de:
NOM I COGNOMS ________________________________________DNI________________
EXPOSE: Que adjunte la documentació següent:
Document nacional d’identitat de la persona sol·licitant
Document nacional d’identitat de la persona representant legal o guardadora de fet
Certificat d’empadronament històric
Informe mèdic
Altres informes mèdics rellevants
Fotocòpia del certificat de discapacitat/minusvalidesa, si és té
Fotocòpia del compte bancari (la llibreta bancària)
Fotocòpia de la resolució de la pensió de gran invalidesa, si es té
Annex I. Sol·licitud
Annex II. Preferències
Annex IV. Domiciliació bancària
Annex V. Autorització d’accés a dades personals
Annex VI. Teleassistència
SOL·LICITE: Que:
s’inicie el tràmit de la sol·licitud /
es revise el grau de dependència
AUTORITZE: Perquè, en el meu nom, es remeta aquesta documentació a la Conselleria de Benestar Social, tant a
través de mitjans ordinaris com per mitjans informàtics i telemàtics, d’acord amb la legislació vigent.
(Signatura)
Godella, ______ de ___________________ de 20___