SOL·LICITUD INFORME SOCIAL.pdf

AJUNTAMENT DE GODELLA (VALÈNCIA)
DEPARTAMENT DE SERVEIS SOCIALS
SERVEI MUNICIPAL D’ATENCIÓ A LA DEPENDÈNCIA
Tel. 963 641 152 - C/ Major, 83 - 46110 GODELLA
SOL·LICITUD DE L’INFORME SOCIAL
DADES PERSONALS
* NOM I COGNOMS _____________________________________________________________________
* DNI _________________________________________________________________________________
* DOMICILI ____________________________________________________________________________
* LOCALITAT ________________________________________________________ CP ______________
* TELÈFON ___________________ CORREU ELECTRÒNIC ___________________________________
En representació de:
NOM I COGNOMS _____________________________________________ DNI ____________________
EXPOSE:
1. Que d’acord amb l’art. 7.3 f del Decret 18/2011, de 25 de febrer, del Consell, que
estableix el procediment per a reconèixer el dret a les prestacions del sistema valencià
per a les persones en situació de dependència, a la sol·licitud inicial he d’adjuntar
«l’informe d’entorn realitzat pel Servei Municipal d’Atenció a la Dependència
corresponent al lloc d’empadronament».
2. Que, vist que em trobe empadronat/ada en aquest municipi.
SOL·LICITE: 1. Que elaboreu l’informe social
2. Que feu la visita domiciliària
AUTORITZE: Perquè, en el meu nom, es remeta l’informe social a la Conselleria de Benestar
Social, tant a través de mitjans ordinaris com per mitjans informàtics i telemàtics,
d’acord amb la legislació vigent.
(Signatura)
Godella, ______ de ___________________ de 20___