Planillas de Nutrición

Planillas de Nutrición
.:DIETOTERAPEUTA:.
* Datos del Paciente:
Nombres y
Historia
Apellidos
Nº
Teléfonos
Nº Carnet
Sexo
Cédula de
Nombre
Código
Nombre del
Código del
Identidad
Carrera
Carrera
Departamento
Departamento
(*)
(*)
Fecha Nacimiento
Edad
Es residenciado
-
Habitación: __
Masc. □
Si: _____
-
Celular: _____
Fem. □
No: ____
-
Trabajo: _____
¿Dónde vive?
(*) Sólo si es profesor de la Universidad
CASOS DE USO: CU.03, CU.04, CU.05, CU.06
* Datos de la consulta (Entrevista):
 Fecha
 Nº Historia
 ¿Cómo se enteró del servicio?
 Motivo Consulta
 Tipo Consulta:
-
Primera vez
-
Control
-
Cortesía
-
Asesoría
-
Por dieta
 ¿Ha cambiado de peso en los últimos años? Si: ____, No: ___
 ¿Cuántos kilos ha variado? _______Kg.
 ¿En cuánto tiempo?
 ¿Ha realizado Tratamientos Dietéticos con anterioridad? Si: ___, No: ___
 ¿Cuántas veces?
 Descríbalos brevemente indicando:
- Lugar donde acudió
- Fecha en que le fue asignado el tratamiento
- Peso de inicio al momento del tratamiento
- Peso final al culminar el tratamiento
- ¿Cuánto duró el tratamiento?
CASOS DE USO: CU.03, CU.04, CU.05, CU.06
* Datos de enfermedades:
 Fecha
 Nº Historia
 Describa, si usted o su familia ha padecido con anterioridad alguna enfermedad de
importancia, de la cual aun persistan actualmente secuelas de salud,
-
Enfermedades en la familia: ____________________________________________
-
Enfermedades personales: ______________________________________________
CASOS DE USO: CU.09, CU.10, CU.11, CU.12, CU.13, CU.14
* Datos de síntomas:
 Fecha
 Nº Historia
 ¿Presenta usted actualmente alguno de estos síntomas?
- Flatulencia
- Náuseas
- Vómitos
- Diarrea
- Acidez
- Dolor
- Estreñimiento: Si: ___, No: ____
a) Frecuencia de evacuaciones
b) ¿Qué hace para corregir el estreñimiento?
CASOS DE USO: CU.15, CU.16, CU.17
* Datos de alimentos:
 Fecha
 Nº Historia
 Señale, ¿Cuántas veces de los 7 días de la semana consume usted los siguientes
alimentos?
- Leche
- Queso
- Yogurt
- Vegetales
- Frutas
- Cereales (desayuno)
- Pan
- Pasta
- Arepa
- Tubérculos (ocumo, Ñame, Batata)
- Yuca
- Papa
- Leguminosas
- Arroz
- Carne de Res
- Pollo
- Pescado
- Embutidos
- Carne de Cerdo
- Frituras
- Mayonesa
- Margarina
- Mantequilla
- Dulces
- Refrescos
 En la siguiente sección señale cuántas veces de los 7 días de la semana consume o no
lo siguiente
- Café
- Té
- Medicamentos
- Alcohol
CASOS DE USO: CU.21, CU.22, CU.23
* Datos de comidas:
 Fecha
 Nº Historia
 Señale, ¿Dónde acostumbra hacer usted las siguientes comidas?:
- Lugar del Desayuno
- Lugar del Almuerzo
- Lugar de la Cena
- Lugar de la(s) Merienda(s):
1. _______________
2. _______________
3. _______________
CASOS DE USO: CU.24, CU.25, CU.26
* Datos de actividad física:
 N° Historia
 Fecha Actividad: Fecha (día, mes, año) en que practica la actividad
 Nombre de la Actividad(es): enumere la actividad física que realiza en la semana
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
 Número de Días de la semana en que practica la(s) actividad(es)
 Tiempo en horas y minutos de actividad en cada día de práctica
CASOS DE USO: CU.27, CU.28, CU.29, CU.30
* Datos de régimen nutricional:
Hipocalórico
Hipercalórico
Normocalórico
Tratamiento Especial
Tipo de Régimen
Requerimiento Calórico Total (RCT)
CASOS DE USO: CU.39, CU.40, CU.41, CU.42
* Datos Antropométricos: (Medidos en primera consulta)
 N° Historia
 Fecha
 Peso Actual: ______________
 Talla: ____________________
 Circ. Muñeca: _____________
 Circ. Brazo: _______________
 Diámetro de codo: __________
 P. Tríceps: ________________
 Otro Pliegue: ______________
 IMC: ____________________
 Peso Habitual: _____________
 Peso Ideal: ________________
 Observaciones:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
CASOS DE USO: CU.31, CU.32, CU.33, CU.34
* Cálculo de Requerimiento Calórico:
 N° Historia
 Fecha
Alimento Intercambio Proteínas Lípidos Carbohidratos
D
A
C
M
M
Leche
Vegetales
Frutas
Pan
Carnes
Grasas
Total
CASOS DE USO: CU.35, CU.36, CU.37, CU.38
* Ajuste dietético para mantenimiento:
 N° Historia
 Fecha
Alimento Intercambio PROT LIP
CHO
D A C M M *Requerimiento
Leche
Calórico
Vegetales
(RCT):________
Frutas
*Proteínas
Pan
(PROT):_______
Carnes
*Lípidos (LIP):_
Grasas
*Carbohidratos
Total
(CHO):________
CASOS DE USO: CU.35, CU.36, CU.37, CU.38
Total
* Evolución:
 N° Historia
 Fecha
Evolución
Control de Peso
Fecha
Peso
Fecha
Peso
CASOS DE USO: CU.47, CU.48, CU.49, CU.50, CU.51, CU.52
* Evolución del caso:
 N° Historia
 Fecha
 Observaciones generales del caso: _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
CASOS DE USO: CU.47, CU.48, CU.49, CU.50, CU.51, CU.52
* Control de medidas antropométricas para pacientes dietoterapéuticos:
 N° Historia
 Fecha
Fecha
Edad
Peso Actual
Talla
Cir. Bra. Izq.
D. Húm. Der.
Pliegue Triceps
I.M.C.
Área Grasa
Área Magra
Perc. A.M.
Perc. A.G.
Contextura
Peso Ideal
Peso Meta
Contextura
Peso Ideal
Peso Meta
Req. Cal.
Tipo de Dieta
Dx.
Nutricional
CASOS DE USO: CU.31, CU.32, CU.33, CU.34