ANEXO 5 MODELO DECLARACIÓN JURADA PARA IDENTIFICAR CUENTAS DE INTERMEDIACIÓN Ciudad y fecha Señores: (1) Presente.Mediante la presente y bajo mi exclusiva responsabilidad, para efectos de lo establecido en la Quinta Disposición Final de la Ley N° 27649, declaro bajo juramento que la(s) cuenta(s) que detallo a continuación, abierta(s) en su empresa, será(n) utilizada(s) para realizar exclusivamente operaciones de intermediación, según lo establecido en la Ley del Mercado de Valores y normas reglamentarias respectivas. Nº de Cuenta Tipo de Cuenta Moneda Uso Específico (2) (3) (4) (5) Al respecto, es preciso señalar que en la Quinta Disposición Final de la Ley N° 27649 publicada el 23 de enero de 2002, se establece que: “QUINTA.- Inembargabilidad de cuentas y otros.- Durante el proceso de compensación y liquidación de valores los recursos de propiedad de clientes y titulares que integren las cuentas bancarias de los participantes o de las instituciones de compensación y liquidación así como los valores involucrados durante el proceso, no podrán ser objeto de medida cautelar alguna. Asimismo, los recursos de propiedad de clientes y titulares que se encuentren depositados en cuentas bancarias de los participantes, instituciones de compensación y liquidación de valores o de los Agentes de intermediación sólo podrán ser objeto de medidas cautelares o respaldar las obligaciones que sean de responsabilidad de dichos clientes o titulares, no pudiendo por tanto ser afectadas por obligaciones de los participantes, los Agentes de intermediación y de las instituciones de compensación y liquidación de valores. Igual regla será aplicable, en lo que resulte pertinente al caso de los valores. CONASEV dictará las medidas reglamentarias y de control pertinentes.” A tal efecto, me comprometo a comunicarles cualquier modificación que pudiera presentarse sobre la situación de dichas cuentas, dentro de los dos (02) días hábiles siguientes a su ocurrencia. Asimismo, autorizo a su institución a entregar copia del presente documento, a la Comisión Nacional Supervisora de Empresas y Valores - CONASEV cuando ésta lo requiera. Finalmente, declaro que los datos consignados en el presente documento son correctos y completos, y que esta declaración se ha elaborado sin omitir o falsear dato alguno que deba contener, siendo fiel expresión de la verdad. Nombre, apellido y documento de identidad del representante legal Razón Social y Número de RUC del Agente de Intermediación (1) Nombre de la Empresa del Sistema Financiero (2) Número de cuenta del Agente de Intermediación en la Empresa del Sistema Financiero (3) Cuenta de ahorros, cuenta corriente, etc.1 (4) Soles, dólares, etc. (5) Descripción clara del uso específico de la cuenta. 1 Los Agentes deben utilizar principalmente cuentas corrientes para sus actividades de intermediación. Excepcionalmente, pueden utilizar cuentas de ahorros para casos específicos como por ejemplo el dinero entregado por sus clientes en calidad de garantía por alguna operación de intermediación.