versi n en .doc para descargar

Sociedad Latina de Comunicación Social
[Asociación científica no lucrativa de apoyo a Revista Latina de Comunicación Social]
ESTUDIANTES
[matrícula NO válida para profesorado, cualquiera que sea su status]
Formulario de inscripción en el III Congreso Latina de Comunicación Social (enviar por correo electrónico a
[email protected]
con copia a [email protected], [email protected]
Don / Doña
de la Universidad
con residencia en
código postal
calle / avenida / plaza
número
correo electrónico: @
en calidad de ESTUDIANTE (esta categoría no vale para tipo alguno de profesorado).
ABONA MATRÍCULA a Sociedad Latina de Comunicación Social para su asistencia y participación en el III Congreso
Latina de Comunicación Social (La Laguna, 5, 7 y 9 de diciembre de 2011
[_____] mediante ingreso en ventanilla, a nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789) y
concepto “congreso diciembre” en la cuenta corriente 2077-0780-10-3100 345 958 de Bancaja, calle Obispo Rey
Redondo, 27 - 38201 La Laguna (Tenerife). (códigos para transferencias internacionales:
IBAN: ES92-2077-0780-10-3100 345 958 + BIC - WIFT: C V A L E S V V X X X)
Ingreso efectuado en la oficina __________ de Bancaja, a las _______(hora, que aparece en el resguardo) [_____]
por transferencia desde _________________________ (nombre banco o caja desde donde se hace) a nombre de
Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789)
[_____] mediante PayPal [a la cuenta <[email protected]>]
[_____] hará el pago en persona en la secretaría técnica del congreso y solicita ser inscrito en la lista de congresistas.
Tipo de matrícula (un máximo de 2 ponencias por persona, si las dos no sin individuales)
[_____] Soy estudiante, desempleado, jubilado o estoy interesado en estos temas:
- desde el 1 de febrero hasta el 31 de octubre: 40 € [36 € hasta el 1 de
junio]
* Matrículas hechas hasta el 1 de junio tendrán un descuento del 10%.
(con dos ponencias, 50 €) [45 € hasta el 1 de junio]
* Matrículas hechas hasta el 1 de junio tendrán un descuento del 10%.
[____] desde el 1 de noviembre hasta el 30 de noviembre: 50 €
[____] (con dos ponencias, 60 €)
[____] desde el 1 de diciembre hasta el congreso: 60 €
[____] (con dos ponencias, 70 €)Datos para la confección del diploma de asistencia:
El firmante, de la Universidad _________________________________________es el autor/autora de la ponencia
titulada"______________________________________________"
[______] No presenta ponencia, sólo necesita el diploma de asistencia.
Datos para la confección del diploma de asistencia, credencial y
recibo de pago:
El firmante,
de la Universidad
[ ] es el autor o autora de la ponencia titulada "xxx"
[ ] no presente comunicación.
Hace contar que en la acreditación personal se le puede poner el diminutivo familiar de xxx
Desea que el recibo de pago se haga:
[ ] a su nombre
[ ] a nombre de la institución:
- dirección:
- CIF:
En xx, a xx de xx de 2011 Copiar y enviar por correo electrónico a [email protected],
con copia a [email protected], [email protected]