Formulario de matr cula - profesorado

Sociedad Latina de Comunicación Social
[Asociación científica no lucrativa de apoyo a Revista Latina de Comunicación Social]
PROFESORADO
Formulario de inscripción en el V Congreso Latina de Comunicación Social (enviar por correo electrónico a [email protected], con copia a [email protected] y a [email protected])
Don / Doña con residencia en ____________________________________________________, código postal
________________________,
calle / avenida / plaza
__________________________________________________, número __________,
correo electrónico: ________________________@_________________________________ ,
con ponencia aceptada número: ______________
en calidad de profesor o ponente
ABONA MATRÍCULA a Sociedad Latina de Comunicación Social para su asistencia y participación en el V Congreso
Latina de Comunicación Social (La Laguna, 3, 4 y 5 de diciembre de 2013).
[_____] mediante ingreso en ventanilla, a nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789) y
concepto “congreso diciembre” en la cuenta corriente 3183-3800-31-0001148793 de Arquia - Caja de Arquitectos,
Sociedad Cooperativa de Crédito, Rambla de Santa Cruz, 138 - 38001 Santa Cruz de Tenerife. Oficinas de Arquia –
Caja de Arquitectos en casi toda España
(códigos para transferencias internacionales:
IBAN: ES19-3183-3800-31-0001148793 + BIC - WIFT: C A S D E S B B)
Ingreso efectuado en la oficina __________ de Arquia – Caja de Arquitectos, a las _______ (hora, que aparece en el
resguardo)
[_____] por transferencia desde _________________________ (nombre banco o caja desde donde se hace) a
nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789)
[_____] mediante PayPal [a la cuenta <[email protected]>].
(Almuerzos de los días 3, 4 y 5 incluidos) (hasta 2 ponencias por congresista, si ambas no son personales.
Tipos de matrícula:
- desde el febrero hasta el 31 de octubre: 140€
Con dos ponencias, 170€
- desde el 1 de noviembre hasta el 21 de noviembre: 170 € (Con dos
ponencias, 200 €
- desde el 21 de noviembre hasta el congreso: 200 € (Con dos ponencias, 230
€
Modalidad de matrícula elegida (es importante señalar con claridad la matrícula abonada):
[____] 140 =_____________€
[____] 170 =_____________€
[____] 200 € =_____________€
[____] 230 € =_____________€
Datos para la confección del diploma de asistencia / participación:
El firmante, de la Universidad _________________________________________es el autor/autora de la ponencia
titulada"______________________________________________"
[______] No presenta ponencia, sólo necesita el diploma de asistencia.
[______] Deseo que el recibo se haga a nombre de: _______________________________________________
CIF ___________________________________________
[ _____] y deseo recibirlo ya en este correo: _____________@______________
En___________________________, a________ de ____________________ de 2013
Copiar y enviar por correo electrónico a [email protected], con copia a [email protected] y a
[email protected]