Formulario de matr cula- SLCS

Sociedad Latina de Comunicación Social
[Asociación científica no lucrativa de apoyo a Revista Latina de Comunicación Social]
ASOCIADO A SLCS
Formulario de inscripción en el IV Congreso Latina de Comunicación Social (enviar por correo electrónico a
[email protected], con copia a [email protected] y a [email protected])
Don / Doña con residencia en ____________________________________________________, código postal
________________________,
calle / avenida / plaza ________________________________________________,
número ____________________________________,
correo electrónico: ________________________@_________________________________ ,
con ponencia aceptada número: ______________
asociado a SLCS (con el número de socio _______) y al corriente de la cuota anual de 2012.
[lista de asociados: http://www.revistalatinacs.org/2012/lista_asociads.html]
ABONA MATRÍCULA a Sociedad Latina de Comunicación Social para su asistencia y participación en el IV Congreso
Latina de Comunicación Social (La Laguna, 4, 5 y 7 de diciembre de 2012
[_____] mediante ingreso en ventanilla, a nombre de Sociedad Latina de Comunicación Social (CIF: G38983789) y
concepto “congreso diciembre” en la cuenta corriente 2038-9011-58-6000540497 de Bankia, calle Obispo Rey
Redondo - 38201 La Laguna (Tenerife). Códigos para transferencias internacionales:
IBAN: ES28 2038 9011 5860 0054 0497+ BIC - WIFT: C A H M E S M M X X X
Ingreso efectuado en la oficina __________ de Bancaja, a las _______(hora, que aparece en el resguardo) [_____]
por transferencia desde _________________________ (nombre banco o caja desde donde se hace) a nombre de
Sociedad Latina de Comunicación Social
[_____] mediante PayPal [a la cuenta <[email protected]>]
[_____] hará el pago en persona en la secretaría técnica del congreso y solicita ser inscrito en la lista de congresistas.
(Almuerzos de los días 4, 5 y 7 incluidos) (Un máximo de 2 ponencias por persona, si las dos no sin individuales.
[_____] Soy el asociado número _______ de Sociedad Latina de Comunicación Social
Tipo de matrícula
- desde el 1 de febrero hasta el 5 de noviembre: 100€ + a,bc € (con cuota
anual de 2013 incluida, 125€ + a,bc €) (con dos ponencias, 130€ + a,bc € (con
cuota anual de 2013 incluida, 155€ + a,bc €)
[* a,bc = cálculo derivado del número de registro de la ponencia
aceptada: La ponencia aceptada con el número 040 = + 0, 40 €; la 103 = + 1,03
€; la 215 = + 2,15 €, para la mejor gestión de los ingresos por matrículas.]
- desde el 6 de noviembre hasta el 20 de noviembre: 120 € + a,bc € * (con
cuota anual de 2013 incluida, 145 € + a,bc €) (Con dos ponencias, 145 € + a,bc
€ * (con cuota anual de 2013 incluida, 170 € + a,bc €) *
- desde el 20 de noviembre hasta el congreso: 140 € + a,bc € * (con cuota
anual de 2013 incluida, 165 € + a,bc €) * (Con dos ponencias, 165 € + a,bc € *
(con cuota anual de 2013 incluida, 190 € + a,bc €) *
Modalidad de matrícula elegida (es importante señalar con claridad la matrícula abonada):
[____] 100+ a,bc € =_____________€
[____] 125+ a,bc € =_____________€
[____] 130+ a,bc € =_____________€
[____] 145+ a,bc € =_____________€
[____] 120+ a,bc € =_____________€
[____] 165+ a,bc € =_____________€
[____] 140+ a,bc € =_____________€
[____] 185+ a,bc € =_____________€
Datos para la confección del diploma de asistencia / participación:
El firmante, de la Universidad _________________________________________es el autor/autora de la ponencia
titulada"______________________________________________"
[______] No presenta ponencia, sólo necesita el diploma de asistencia.
[______] Deseo que el recibo se haga a nombre de: _______________________________________________
CIF ___________________________________________
[ _____] y deseo recibirlo ya en este correo: _____________@______________
En___________________________, a________ de ____________________ de 2012
Copiar y enviar por correo electrónico a [email protected], con copia a [email protected] y a
[email protected]