1º Power Point Kim

Origen
Entrevista
Definición
Considerac. Eticas
Comunicación
Historia Clínica
Griego: Dos vocablos:
«Semeion»
“signo”. « Logos »
“estudio”
Ferdidand Saussure: Ginebra 1908:
Ciencia q estudia la vida de los signos en el seno de la vida social.
Medicina.- Relacion medico-paciente:


Medico interpreta la sintomatologia del paciente.
Constryue Hipotesis apoyando su conocimiento, experienicas e
intuicion, ordena examenes, emite Dx’s , formula Tx’s.
Rama de la medicina que estudia la identificación de las
manifestaciones de enfermedad. Se divide en 2 partes, la
SEMIOTECNIA:Tecnica de recabar informacion de
sus molestias y de la búsqueda del signo.
CLINICA PROPEDÉUTICA: nos enseña a reunir e
interpretar los signos y síntomas para llegar a un
diagnóstico sindrómico. Ej. Sindrome diarreico, sindrome
de ICC
SÍNTOMA:
Es una manifestación subjetiva de la enfermedad percibido
solo por el paciente. Ej: cualquier tipo de dolor, disnea,
mareos, visión borrosa, etc.
SIGNO:
Manifestación objetiva de enfermedad, es decir, lo que el
medico puede ver, escuchar o palpar Ej: escleróticas
amarillas (ictericia), hepatomegalia, soplo cardiaco, masa
tumoral en Rx de torax.
SINDROME:
Conjunto de signos y síntomas relacionados
entre si
que tienen una fisiopatología
común y tiene diferentes etiologías. Ej:
Síndrome de insuficiencia cardiaca
PATOGNOMÓNICO:
Síntoma o signo característico de una
enfermedad. Ej: manchas de koplic,
observadas en el sarampión.
Entrevista con el paciente
 OBJETIVOS:
• Obtener información que facilite el diagnóstico y tratamiento.
• Proporcionar al paciente información sobre el diagnóstico ( no en
todos los casos).
• Tratar con el paciente aspectos relativos a la terapia (no en todos los
casos).
ÉTICA:
Parte de la filosofía que trata de la
moral y de las obligaciones del hombre.
MORAL:
Nos enseña las reglas que debemos seguir para hacer el bien y
evitar el mal.
ASPECTOS A TOMAR EN CUENTA EN LA
RELACIN MEDICO-PACIENTE
•
Mantener la confidencialidad.
•
Autonomía: Autodeterminación.
•
Beneficencia: Ser bondadoso sin ser paternalista.
•
No perjudicar: El médico NUNCA de provocar daño al paciente.
•
Reconocer nuestras limitaciones.
•
Utilitarismo: Empleo apropiado de recursos tecnológicos.
•
Equidad y justicia:
•
Leyes Deontológicas: Obligaciones de los médicos dictados por la tradición.
III. COMUNICACIÓN
PACIENTE
CON
EL
FACTORES QUE MEJORAN LA COMUNICACIÓN:
• Preséntese personalmente al paciente.
• El tratamiento personal debe ser correcto y
apropiado
( señor, señora, etc).
• Evitar el trato familiar.
• Prestar atención a sus quejas.
• Saber escuchar.
• Saber preguntar ( preguntas de respuesta abiertas,
preguntas directas).
• Comunicación verbal y no verbal (gestos, muecas).
• Manejar las diferencias idiomáticas.
• Vestimenta profesional y aspecto.
DEFINICIÓN:
Es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un
paciente así como de sus antecedentes y evolución en el
tiempo.
Es también:
• Un documento
• Un documento
• Un documento
• Un documento
• Un documento
médico.
científico.
legal.
económico.
humano.
I. DATOS PERSONALES
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombre completo
Edad y fecha de nacimiento
Sexo
Estado civil
Profesión u ocupación
Lugar de nacimiento y Residencia actual
Domicilio y número de teléfono
Religión
De quien se obtiene la información, puede ser: del mismo
paciente, de un pariente u otras personas.
Ej: Si es el mismo paciente, aclarar si merece confianza, merece
relativa confianza o No.
Haga una lista de los síntomas y/o signos relevantes (motivos
para solicitar asistencia médica) utilizando los términos que usa
el pcte. Ej: Tos, fiebre y dolor de cabeza.
1.- Aclarar los síntomas
2.- Cuantificar el problema
3.- Caracterizar los síntomas
º Factores provocadores y paliativos
º Cualidad
º Región
º Gravedad
º Tiempo
4.- Relación cronológica y progreso de los síntomas
5.- Actividad actual (rendimiento)
6.- Medicaciones actuales.
PREGUNTAS
QUE
FORMULAN SON:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
HABITUALMENTE
¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
¿Cómo comenzó la enfermedad?
¿Con qué síntomas se presento?
¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
¿Es la primera vez que se presentan?
¿Tuvo algo parecido antes?
¿A qué atribuye su enfermedad?
SE
8. ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
9. ¿Realizó alguna consulta médica?
10. ¿Qué exámenes complementarios se le
11. efectuáron?
12. ¿Qué diagnósticos se le realizarón?
13. ¿Qué tratamiento recibió?
14. ¿Qué repercusión general ha provocado la
enfermedad?
Ejemplo de una redacción de Enf. actual:
Enfermedad actual o Anamnesis Próxima:
El paciente refiere que su enfermedad actual se inició
hace 4 días en forma brusca con tos y espectoración
mucopurolenta, a momentos herrumbrosa que fue
acentuándose progresivamente, todo esto se acompaña
de fiebre, cefalea, malestar general, adinamia y dolor
de tipo pungitivo en tercio inferior de hemitorax
izquierdo que se exacerba con la tos y respiración
profunda, es la primera vez que presenta este cuadro,
atribuye su enfermedad a un resfrio previo.
Ejemplo de una redacción de Enf. actual:
Enfermedad actual o Anamnesis Próxima
Hace 2 dias consultó con un médico que le prescribió
un antigripal con el diagnostico de resfrio común y al
no sentir mejoría acudió a emergencia del Hospital de
donde es Internado.
Otro Ejemplo de una redacción de Enf. actual:
Enfermedad actual o Anamnesis Próxima
Cuadro clínico de 3 días de evolución de inicio brusco
caracterizado por dolor abdominal de tipo cólico de
moderada intensidad irradiado a epigastrio,
acompañado de nauseas y vómitos biliosos post
prandiales en 2 oportunidades. Tomo 1 tableta de
Espasmo dioxadol con lo cual mejoro un poco pero
posteriormente se intesifico el dolor con las mismas
caracteristicas, atribuye su enfermedad a la ingesta de
carne de cerdo (chicharron) un dia antes de sus
molestias, es la primera vez que presenta esta
sintomatologia.
Otro Ejemplo de una redacción de Enf. actual:
Enfermedad actual o Anamnesis Próxima
Ayer consulto en el Hospital y el medico solicitó una
ecografía de vías biliares cuyo reporte informa
presencia de cálculos en vesícula, por esta razón se
hospitaliza para una intervención quirúrgica.
A. PATOLÓGICOS:
•
•
•
•
•
•
Enfermedades previas( infancia y adulto).
Accidentes
Hospitalizaciones previas
Intervenciones quirúrgicas
Alergias e intoxicaciones
Transfuciones.
B. NO PATOLÓGICOS
•
•
•
•
•
•
Inmunizaciones
Alimentación
Alcohol, drogas, tabaco
Vivienda
Deportes que practica
Problemas psicológicos
• Enfermedades hereditarias
• Salud de los padres, hermanos, hijos,esposo(a)
Menarca
Menstruación Menopausia
• Rítmo
• Cantidad
• Disminorrea
Vida sexual, FUM, método anticonceptivo
G
P
A
C
• Sirve para verificar si no se ha omitido nada de valor,
incluye síntomas antiguos y también aquellos actuales
que no se consideran parte de la enfermedad actual.
Síntomas a Investigar por órganos:
• Piel: petequias, equímosis, erupciones, fanéreos, prurito.
• Sistema Hematopoyético: sangramiento espontáneo,
anemia, transfusiones adenopatías dolorosas o supuradas.
Síntomas a Investigar por órganos:
• Cabeza: cefalea, jaqueca, mareos, vértigos.
• Ojos: ambliopía, amaurosis, diplopía, escotomas, epifora,
secreciones, edema palpebral.
• Oidos: otalgia, hipoacusia, tinitus, acúfenos, secreciones.
• Nariz: epistaxis, rinorrea, obstrucciones
• Boca: gingivorragias, lengua dolorosa, odinofagia, disfonía.
Síntomas a Investigar por órganos:
•
•
•
•
Cuello: dolor, rigidez, aumento de tiroides.
Torax: dolor, herpes zooster.
Mamas: masas, dolor, secreciones.
Aparato Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis,
sibilancias, dolor pleural.
• Aparato Cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea,
disnea paroxística nocturna, angor pectoris, palpitacion,
hipertensión arterial, soplos, claudicacion, varices, edemas.
Síntomas a Investigar por órganos:
• Abdomen: dolor, distensión, hernias.
• Aparato Gastro Intestinal: apetito, nauseas, vómitos,
hematemesis, disfagia, pirosis, sialorreas, constipación,
diarrea, melena, ictericia
• Genitourinarios: nicturia, poliuria, polaquiurea, odinuria,
disuria, enuresis, retención, alteracion del chorro,
hematuria, cálculos, edema .
Síntomas a Investigar por órganos:
• En el Hombre: secreción uretral, serología (posit).
• En la Mujer: secreciones, dispareumia, frigidez, serología
(positiva)
• Sistema Musculo esquelético: dolor en extremidades,
espalda y cuello, artralgias, rigidez de articulaciones,
artritis
• Sistema Nervioso: debilidad, paresias, mareos vértigos,
síncope, convulsiones, temblor, ataxia, disartria.
• Sistema Endocrino: bocio, temblor fino, intolerancia al frio
o calor, sudación, cambio de voz, sequedad de la piel,
polifagia, polidipsia, poliuria, cambios en la pilosidad.
• Estado Psicologico: nerviosismo, irritabilidad, ansiedad,
depresión, insomnio, alteracion de la libido.
1.
2.
3.
4.
5.
Posición en cama y de pie
Marcha o deambulación
Facies y expresión de la fisonomía
Estado de conciencia
• Vigil o alerta
• Somnolencia
• Estupor
• Coma
Constitución y estado nutritivo
6. Piel, fanereos y ganglios
7. Signos vitales
•
•
•
•
•
•
Presión arterial
Pulso arterial y venoso
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Temperatura
Saturación de Oxigeno
8. Talla, peso y estatura
1. Cabeza
•
•
•
Cráneo: se describen alteraciones a la inspección
(configuracion), palpación y auscultación, lesiones en
cuero cabelludo
Cara: se describen alteraciones a la inspección.
Ojos: se describen alteraciones a la inspección y
palpacion.
•
•
•
•
Agudeza visual
Movimientos extraoculares
Campo visual
Conjuntivas y escleras
•
Ojos:.
•
•
•
•
•
•
Conjuntivas y escleras
Reacción pupilar a la luz y a la acomodación
Examen fondo de ojo
Nariz: forma, desviacion de tabique, permeabilidad de
fosas nasales, etc.
Boca: Labios, dientes y encias, mucosa bucal, lengua,
faringe, amigdalas.
Oidos: Agudeza auditiva, examen otoscopico de
membranas timpanicas.
2.
Cuello y axilas
•
•
•
3.
Inspeccion: configuración
Palpacion: glándula tiroides, pulsos carotideos, palpar ganglios
linfáticos, cervicales, claviculares, axilares, etc.
Auscultacion: auscultar carotidas
Torax
• Inspeccion: Configuración
y otras alteraciones
• Palpacion: Elasticidad y
expansibilidad, vibraciones
vocales.
• Percusión: Percutir campos
pulmonares para determinar sonoridad,
aumento, disminucion o abolición de la
misma
3.
Torax
•
Auscultación: Auscultar campos pulmonares
para determinar presencia de crepitos o estertores,
broncofonia y otros.(estetoscopio)
Inspeccionar y palpar mamas y axilas.
Examen cardiovascular
•
Palpar precordio para identificar
choque de punta.
•
Auscultar aéreas valvulares para
identificar ruidos cardiacos, FC, ritmo,
frotes, soplos y otros ruidos (estetoscopio).
3. Torax
Examen cardiovascular
• Auscultar las arterias carotidas.
4. Abdomen y regiones Inguinales
•
•
•
Inspeccionar configuracion, buscar y explorar cicatrices
y hernias.
Auscultar en busca de soplos y ruidos intestinales
(estetoscopio)
Percutir y palpar higado, bazo, aorta y lesiones que
ocupan espacio.
4. Abdomen y regiones Inguinales
•
•
5.
Palpar los ganglios linfáticos inguinales.
Palpar las arterias femorales.
Genitales masculinos
•
•
Inspeccionar y palpar (guantes)
Tacto rectal y prostatico (guantes)
6. Genitales femeninos
•
•
Solicitar la presencia de una ayudante de sexo femenino
Inspeccionar y palpar (guantes)
7. Extremidades superiores
•
•
•
•
Revisar musculos y articulaciones de hombros, brazos y
manos.
Pulsos radiales.
Palmas de las manos y uñas
Reflejos tendinosos profundos de biceps, triceps, rodillas
y tobillos (martillo de reflejos)
8. Extremidades inferiores
- Inspeccionar piel, musculos y articulaciones
- Inspeccionar y palpar para indentificar edema.
8. Extremidades inferiores
- Palpar pulso dorsal del pie y tibial posterior en
- Reflejos tendinosos profundos.
ambos lados.
• Fundamenta en los sindromes clincios que surgen de los
signos/sintomas recogidos durante anamnesis y examen
fisico.
• Sobre esta base se realiza diagnosticos presuntivos
(anatomico, funcional o etoilogico que orientan a un plan
terapuetico), estudios complementarios nacesarios para
alcanzar un diagnostico definitivo.
-
Datos mensurables: Tº, P, D, SV.
Resultados de exam. Complememtarios.
Informes de consultas realizadas con especialistas.
Informe de tratamiento instituido, sus resultados,
modificaicones, reacciones adversas.
- Evolucion general de la sintomatologia que motivo la
internacion o los que aparecen durante esta.
• Culminacion de la H.C.
• Confeccionado al momento de alta o fallecimiento.
• Datos del pct, antcedentes patologicos relevantes,
sintomatologia que motivo su internacion.
• Dx’s diferenciales planteados, examenes complementarios.
• Tx instituidoy sus resultados.
• Evolucion, su estado al momento de alta.
• Problmeas diagnosticos y terapeuticos pendients si los hubiera.
• Criterio etiologico, anatomopatologico y funcional, pronostico
terapeutic o post alta y su seguimiento.