ENTREVISTA CLINICA ANTES DE ENTRAR RECORDAR QUE El
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ENTREVISTA CLINICA ANTES DE ENTRAR RECORDAR QUE El enfermo es como si fuera uno de nuestros amigos que necesita ayuda No entrar con miedo, cambiar el chip. El centro de atención no eres tú, es el enfermo. Los enfermos (y los sanos) se mueren porque alguien les escuche, pero odian las encuestas No salir y no acordarnos significa que hemos hecho una encuesta, que no sirve para nada. Estar muy atento al enfermo, NO perder nunca el contacto visual PRESENTACION SIN PRISAS 1. Mi nombre: Pedro Pérez 2. Soy: Estudiante de Medicina 3. Para que estoy aquí: vengo a hablar con ud. de su enfermedad ESTABLECER UN PUENTE (SENTIRSE COMODO Y EL PACIENTE TAMBIEN) 4. Preguntar nombre, edad, trabajo, donde vive o de donde es, etc. 5. Todas estas preguntas tienen por objeto romper el hielo (establecer un puente con el enfermo) 6. No tener prisa, intentar disfrutar del enfermo y del momento. 7. Solo cuando estamos seguros de que hay un puente pasar a la siguiente fase QUE ES LO QUE LE PASA (esta fase suele durar 2-3 min.) 8. Puede ser de muchas maneras: que es lo que le pasa, que le molesta, porque ha ingresado 9. Hay que dejar hablar al paciente y 10. Estimularle a que lo haga: asintiendo durante su exposición, señales no verbales, o 11. Añadir alguna pregunta amplia: Que más me puede contar, cuénteme algo más de… 12. El paciente se explaya y nosotros apoyamos su exposición. 13. No tener prisa, solo cuando veamos que ya no tiene más que decir pasar a la siguiente fase CONCRETAR (estrechar el rango de las preguntas) 14. Como: características 15. Donde: en que parte es, se irradia, desplaza o es fijo 16. Cuando: época, ritmo, frecuencia… 17. Porque: a que lo achaca, porque le preocupa 18. Que lo aumenta, disminuye 19. Quien: quien es el afectado y que consecuencias tiene para el enfermo RESUMIR Y OTROS 20. Resumir para el enfermo lo que nos ha contado, perfilar los cabos sueltos 21. Preguntar por otros problemas que le afecten (evitar el ya que esta aquí). ANTECEDENTES Explicar que ahora le vamos a preguntar sobre diversos aspectos puntuales (encuesta) Para acordarse de lo que hay que preguntar una manera sencilla son las siglas AMPLIAS A: Alergias M: Medicaciones P: Patologías previas L: Libaciones (hábitos alimenticios, última ingesta, etc.) I: Injurys (accidentes, traumatismos, cirugías o ingresos previos) A: Adicciones (tabaco, café, alcohol, drogas) S: Sexuales (menopausia, menarquia, regla, embarazos) ANAMNESIS POR APARATOS DIGESTIVO 1.Tiene buen apetito 2. Tiene mucha sed 3. Dificultad para tragar 4. Le sienta bien la comida 5. Nota ardor, dolor, pesadez 6. Tiene nauseas o vómitos 7. Nota ruidos de vientre o retortijones 8. Como va de vientre, como son las deposiciones 9. Ha notado bultos o hinchazones en el vientre RESPIRATORIO 10. Tiene tos: cuando, como es 11. Tiene expectoración, como son los esputos 12. Respira bien o se fatiga, ha tenido sensación de ahogo 13. Nota ruidos en el pecho al respirar 14. Siente dolor en el pecho CIRCULATORIO 15. Nota palpitaciones 16. Ha tenido dolor precordial, donde, como, cuando 17. Se fatiga con el esfuerzo o en reposo 18. Ha tenido frialdad en las extremidades, se le hinchan las piernas GENITO-URINARIO 19. Orina bien o con dificultad, cuantas veces, por la noche 20. Aspecto de la orina 21. Tiene dolores en los riñones 22. Como es la regla METABOLISMO 23. Ha ganado o perdido peso, desde cuando, porque TERMOREGULADOR 24. Ha tenido fiebre, escalofríos o destemplanza 25. Ha tenido sudoración o sofocos LOCOMOTOR 26. Dolores articulares, óseos o musculares 27. Inflamaciones o deformaciones 28. Limitaciones funcionales NERVIOSO 29. Se encuentra cansado o con malestar 30. Duerme y descansa bien 31. Tiene hormigueos o zonas de anestesia 32. Ha notado perdida de fuerza en algún movimiento 33. Tiene temblores, calambres o convulsiones 34. Ha tenido mareos o pérdidas de conciencia 35. Tiene perdida de visión o de audición 36. Tiene olvidos o confusiones 37. Se encuentra tranquilo, triste, angustiado RESUMEN EXPLORACION CABEZA - CUELLO LAVARSE LAS MANOS A) CRANEO-CARA 1. Inspeccionar y palpar el cráneo y cuero cabelludo 2. Localizar los senos frontales y maxilares 3. Localizar los malares y otras zonas próximas 4. Localizar la articulación temporo mandibular 5. Localizar e identificar la parótida 6. Localizar e identificar las glándulas submandibulares B) OJOS 7. Inspeccionar y palpar los parpados 8. Inspeccionar la conjuntiva 9. Inspeccionar las pupilas 10. Comprobar la agudeza y el campo visual (II par) 11. Valorar los movimientos oculares (III, IV y VI par) C) OIDOS 12. Localizar y valorar las estructuras externas del oído 13. Inspeccionar la zona posterior auricular 14. Pruebas especiales auditivas (VIII par) D) NARIZ 15. Inspeccionar la región nasal 16. Pruebas especiales nasales E) BOCA Guantes 17. Inspeccionar la región bucal 18. Inspeccionar y valorar los labios 19. Inspeccionar y presionar los dientes y encias 20. Inspeccionar y valorar la lengua 21. Valorar la movilidad de la lengua (XII par) 22. Inspeccionar las mejillas, el techo y el fondo de la boca 23. Valorar la función de los nervios Glosofaríngeo y Vago (IX y X pares) F) NERVIOS DE LA CARA 24. Valorar la función del nervio Facial (VII par) 25. Valorar la función del nervio Trigémino (V par) xx. Valorar la función del nervio Olfatorio (I par)xx. G) CUELLO 26. Inspeccionar el Cuello 27. Valorar las estructuras de la línea media del cuello 28. Localizar y palpar la glándula tiroidea 29. Localizar y examinar el músculo esternocleidomastoideo 30. Valorar la zona clavicular 31. Valorar la zona posterior 32. Valorar la movilidad del cuello (XI par) 33. Localizar y examinar la vena yugular externa 34. Localizar y palpar la arteria carótida LAVARSE LAS MANOS EXPLORACION TORAX RESUMEN ANTES DE EMPEZAR Recordar las líneas y puntos de referencia (D10 limite pulmón; vértices espacio supraclavicular) Siempre bilateral - buscar asimetríasEl enfermo siempre en la posición correcta. A) INSPECCION MUY IMPORTANTE 1. Fijarse en el aspecto del tórax (cifótico, tonel, excavatum, etc.) por delante y detrás 2. Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color 3. Fijarse en los movimientos respiratorios (SIM DISTres) Simetría Disnea Irregular Superficial Taquipnea B) PALPACION 6. Comprimir antero-posterior ambas parrillas costales 7. Comprimir lateralmente ambas parrillas costales 8. Comprobar la expansión del tórax (manos en los laterales y zonas posteriores) 9. Mirar la vibración sonora (palmas o borde cubital), anterior y posterior y bilateral. C) PERCUSION 10. El enfermo agarrándose los hombros, la zona a percutir es una doble L opuesta 11. Percutir entre las costillas de arriba abajo y de izquierda a derecha dibujando una especia de S grande 12. Empezar por el dorso, hacer después la cara anterior y terminar en las zonas laterales (axilares) D) AUSCULTACION CON LA MEMBRANA BIEN APRETADA 13. El enfermo agarrándose los hombros, la zona a auscultar es una doble L opuesta 14. Calentar el fonendoscopio. Nunca auscultar sobre la ropa 15. Escuchar todo el ciclo respiratorio (inspiración-espiración) 16. Empezar por el dorso, hacer después la cara anterior y terminar en las zonas laterales (axilares) 17. Después de terminar la auscultación si hay algún ruido raro 18. Pedir al enfermo que tosa y comprobar la transmisión sonora (33) y reevaluar la zona diferente 19. La mayor parte de las lesiones se encuentran en los lóbulos inferiores que se auscultan por detrás y lateral D1) RUIDOS RESPIRATORIOS NORMALES SEGÚN LAS CIRCUNSTANCIAS CLINICAS 20. Normales: murmullo vesicular, traqueal y mixto. 21. Si están alterados (aumentados o disminuidos) son indicativos de lesión parenquimatosa o lesión pleural D2) RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLOGICOS CONTINUOS (durante la inspiración y espiración) 22. Como Silbidos: Sibilancias (si son periféricos, en bronquiolos) Roncus (si son centrales, en bronquios o traquea) Estridor (se oye sin fonendoscopio, laringeo o traqueal) D3) RUIDOS RESPIRATORIOS PATOLOGICOS DISCONTINUOS (durante la inspiración) 23. Crepitantes: (crujiente, como ruido velcro) según la cantidad de liquido presente pueden ser Secos Húmedos Finos Húmedos Gruesos 24. Roce pleural: muy característico, como frotar cuero E) AUSCULTACION CARDIACA 25. Focos aórtico, pulmonar, tricuspideo y mitral 26. Como ayuda pedir al enfermo que no respire, incluso no respirar nosotros Nota: Tanto en la patología torácica como cardiaca hay otras cosas que mirar en el enfermo (color, yugular, edema, etc.); lo aquí expuesto es una parte de la exploración general EXPLORACION ABDOMEN RESUMEN ANTES DE EMPEZAR Recordar las líneas, puntos de referencia y cuadrantes Descubrir al paciente (desde mamilas hasta por debajo de la región inguinal) y respetar su intimidad El enfermo en posición correcta: decúbito supino, piernas semiflexionadas y brazos a lo largo de cuerpo Situarse en el lado derecho y calentarse las manos antes de tocar al paciente. Siempre informar al paciente de lo que se esta haciendo ANTES de hacerlo. A) INSPECCION 1. Fijarse en el aspecto del abdomen (plano, batracio, asimétrico, etc.) de frente y perfil 2. Buscar lesiones superficiales: cicatrices, bultos, lesiones dérmicas, color, vasos, ombligo, etc. B) AUSCULTACION MUY IMPORTANTE EN ENFERMOS OPERADOS 3. Calentar el fonendoscopio 4. Auscultar los cuatro cuadrantes. Escuchar mínimo 20 seg. en cada uno C) PALPACION MUY DESPACIO 5. Calentar las manos, se coloca la mano siempre plana. 6. Observar siempre la cara del enfermo. NO tener prisa, dar tiempo a que los dedos se acostumbren. 7. Se palpa todo el abdomen en circulo y se empieza a palpar por el lado opuesto al dolor 8. Tres fases: superficial, profunda e interna. 9. Superficial: primero se palpa la piel, después la grasa 10. Profunda: músculo y peritoneo 11. Interna: vísceras, masas y palpación bimanual 12. Al final tenemos que definir: ¿hay alguna masa-megalia, hay peritonismo, hay defensa muscular? 13. Si hay alguna masa definir: localización, tamaño, forma, superficial-profundo, único o múltiple, liso o irregular D) PERCUSION 14. Sobre las vísceras (hígado, bazo, vejiga) nos sirve para determinar megalias 15. Sobre resto del abdomen, sirve para delimitar masas o determinar si hay liquido 16. Percusión con tres manos en ascitis importantes o abdomen en batracio 17. Percusión con el puño de la región lumbar E) REGION INGUINAL DESCARTAR SIEMPRE LA PRESENCIA DE HERNIAS 18. Siempre en bipedestación 19. Varón: introducir el dedo por el escroto en dirección al canal inguinal 20. Mujer: colocar los dedos sobre la zona inguinal 21. Pedir al enfermo que tosa y valorar si protuye el peritoneo EXPLORACION DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR RESUMEN ANTES DE EMPEZAR Como todo es bilateral procurar hacer la mayoría de cosas de forma simultanea El enfermo siempre en la posición correcta. Seguir siempre el mismo orden en la palpación para no saltarse nada Es mejor hacerla por zonas y terminar con la exploración neurológica y vascular de toda la extremidad 1-. HOMBRO A) INSPECCION ANTERIOR Y POSTERIOR 1. Fijarse en el aspecto de los hombros, cintura escapular, clavículas y escápulas desde delante y desde atrás. 2. Fijarse en la posición de la extremidad y la actitud del paciente 3. Fijarse en actividad, posición de las articulaciones y aspecto de los músculos 4. Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color, etc. B) PALPACION ARTICULACIONES-HUESOS-TENDONES-MUSCULOS 5. Articulación esternoclavicular en reposo y movilizando pasivamente el hombro 6. Articulación acromioclavicular en reposo y aduciendo el brazo recto hacia la línea media 7. Articulación glenohumeral en reposo 8. Extendiendo el hombro con el codo a 90º se palpa la bolsa subacromial, subdeltoidea y el manguito de los rotadores 9. Con el codo a 90º en rotación externa y supinación buscar la corredera bicipital 10. Articulación escapulotoracica: punta de la escápula y músculos: trapecio, romboides, elevador y serrato anterior 11. Palpar la clavícula y apófisis coracoides 12. Palpar el deltoides y el pectoral y dorsal ancho (comprimiendolos entre los dedos) C) MOVIMIENTOS PRIMERO ACTIVA LUEGO CONTRARESISTENCIA 13. Abducción y elevación de los brazos hasta 180º (tocando las palmas encima de la cabeza) 14. Colocar las manos detrás del cuello (abducción y rotación externa) 15. Tocar las apófisis espinosas interescapulares (aducción y rotación interna) 16. Valorar la abducción y aducción con el codo en 90 grados 17. Valorar la flexión y la extensión con el codo en 90 grados 18. Valorar la rotación interna y externa con el codo en 90 grados D) PRUEBAS ESPECIALES 19. Comprobar si hay aleteo escapular (al apoyar los brazos sobre la pared y hacer presión las escápulas deben permanecer pegadas al tórax) 20. Comprobar manguito rotadores (la aducción desde 90º a 0º esta limitada y se cae el brazo o apenas tiene fuerza) 21. Estabilidad Glenoidea: haciendo palanca con una mano en la parte posterior del hombro se fuerza la luxación anterior 22. Axila (estudio aparte) CODO A) INSPECCION ANTERIOR Y POSTERIOR 1. Fijarse en el aspecto de los codos, del olécranon, epicóndilo, epitroclea y de la zona extensora 2. Fijarse en la posición en valgo del codo 3. Fijarse en la actividad, posición de la articulación y aspecto de los músculos 4. Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color, etc. B) PALPACION ARTICULACIONES-HUESOS-TENDONES-MUSCULOS 5. Palpar el olécranon, epicóndilo, epitroclea, zona extensora, cabeza del radio 6. Palpar la bolsa olecraniana y la zona supraepitroclear (búsqueda de ganglios). 7. Palpar el bíceps y el tríceps (porción larga y corta) 8. Palpar los músculos flexores, extensores de la muñeca y el supinador largo 9. Palpar los ligamentos laterales C) MOVIMIENTOS PRIMERO ACTIVA LUEGO CONTRARESISTENCIA 10. Flexión y extensión del codo (partiendo desde 90º) 11. Pronación y supinación (con el codo a 90º de flexión) 12. Flexión y extensión de la muñeca D) PRUEBAS ESPECIALES 13. Forzar el varo y valgo: con el brazo recto empujar con una mano el humero y otra el antebrazo, en direcciones opuestas 14. Codo de tenista: extensión de la muñeca contraresistencia mientras se palpa la cabeza del radio que es dolorosa 15. Tinel Cubital: el golpeteo en el trayecto del nervio cubital provoca parestesias dístales a la zona golpeada. MANO A) INSPECCION ANTERIOR Y POSTERIOR 1. Contorno de las muñecas, manos y dedos. 2. Aspecto de las palmas (región tenar e hipotenar). 3. Fijarse en la actividad, posición de la mano y aspecto de los dedos 4. Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color, etc. B) PALPACION ARTICULACIONES-HUESOS-TENDONES-MUSCULOS 5. Palpar las apófisis estiloides de cubito y radio 6. Palpar el hueso grande, semilunar (hueco a nivel dedo medio), escafoides (tabaquera anatómica) 7. Palpar las articulaciones metacarpofalangicas e interfalangicas 8. Palpar los metacarpianos y las falanges 9. Palpar los ligamentos laterales y los tendones flexores y extensores 10. Palpar la superficie palmar C) MOVIMIENTOS PRIMERO ACTIVA LUEGO CONTRARESISTENCIA 11. Flexión y extensión de la muñeca 12. Desviación cubital y radial de la muñeca 13. Cerrar el puño y abrirlo con abducción de los dedos 14. Flexión y extensión del pulgar 15. Abducción y aducción del pulgar 16. Oposición digital del pulgar y del índice 17. Flexión y extensión del resto de los dedos 18. Abducción y aducción del resto de los dedos D) PRUEBAS ESPECIALES 19. Nerviosas: intentan reproducir la sintomatología neurológica, las mas útiles son Compresión del canal del carpo o de Guyon durante más de 30 seg. Test Phalen: mantener flexionadas ambas muñecas una contra otra durante un minuto. Tinel: golpeteo en el trayecto del nervio cubital y/o mediano 20. Test de Finkelstein: con el pulgar flexionado sobre la palma desviar la muñeca en dirección cubital neutra, en caso de tenosinovitis de Quervain se producirá dolor. 21. Valorar la integridad de los tendones flexores superficial y profundo de los dedos 4-. NEUROLOGICO 22. El Tono muscular se ha valorado al palpar los músculos 23. La movilidad muscular ya se ha valorado 24. Reflejo Bicipital (C5-C6) 25. Reflejo Tricipital (C7-C8) 26. Reflejo Estiloradial (C6) 27. Sensibilidad Superficial en cara interna-posterior y externa 28. Sensibilidad Dolorosa en cara interna-posterior y externa 29. Sensibilidad Propioceptiva (posición del dedo, dirección del movimiento o grafestesia) 5-. VASCULAR 30. En ausencia de anomalías es suficiente con el pulso radial 31. Ante la mínima anomalía hacerlo completo incluyendo las maniobras especiales vasculares EXPLORACION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR RESUMEN ANTES DE EMPEZAR Como todo es bilateral procurar hacer la mayoría de cosas de forma simultanea El enfermo siempre en la posición correcta. Seguir siempre el mismo orden en la palpación para no saltarse nada Es mejor hacerla por zonas y terminar con la exploración neurológica y vascular de toda la extremidad 1-. CADERA A) INSPECCION 1. Fijarse en el aspecto de la pelvis y caderas, alineación de las extremidades 2. Fijarse en la posición de la extremidad y de las articulaciones en reposo y la actitud del paciente 3. Fijarse en el aspecto de los músculos atrofias o hipertrofias 4. Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color, etc. B) PALPACION ARTICULACIONES-HUESOS-TENDONES-MUSCULOS 5. Compresión antero-posterior y lateral del anillo pelviano 6. Palpación de la bolsa ileopectinea (lateral al pulso femoral) 7. Palpación de la bolsa trocantérica (sobre el trocánter mayor) 8. Palpación de la bolsa isquioglutea (sobre la tuberosidad isquiática) 9. Palpación de la zona entre el trocanter y la tuberosidad isquiática (ciático) C) MOVIMIENTOS PRIMERO ACTIVA LUEGO CONTRARESISTENCIA 10. Valorar la flexión (sobre el abdomen) y la extensión 11. Valorar la abducción y aducción con la pierna recta 12. Valorar la rotación interna y externa con la pierna recta 13. Abducción y elevación de los brazos hasta 180º (tocando las palmas encima de la cabeza) 14. Colocar las manos detrás del cuello (abducción y rotación externa) 15. Tocar las apófisis espinosas interescapulares (aducción y rotación interna) 16. Valorar la rotación interna y externa con el codo en 90 grados D) PRUEBAS ESPECIALES 17. Medir la longitud de las piernas (desde espina iliaca anterosuperior hasta maleolo interno 18. Maniobra de Ortolani (niños): abducción y rotación externa bilateral con el muslo flexionado 19. Compresión del trayecto del ciático en muslo y pierna 20. Elevación de pierna recta extendida hasta que ocurra dolor (Lasegue) 21. Ingle (estudio aparte) 2-. RODILLA A) INSPECCION ANTERIOR Y POSTERIOR 1. Fijarse en el aspecto de las rodillas, rotula y de la tuberosidad tibial 2. Fijarse en la posición genu varo o genu valgo 3. Fijarse en la actividad, posición de la articulación y aspecto de los músculos 4. Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color, etc. B) PALPACION ARTICULACIONES-HUESOS-TENDONES-MUSCULOS 5. Palpar la rotula superficie, laterales y tendón rotuliano 6. Palpar la zona suprarotuliana e infrarotuliana 7. Palpar la zona lateral (meniscos y ligamentos) con la pierna cruzada 8. Localizar y palpar la interlinea articular 9. Palpar el hueco poplíteo 10. Presionar la rotula contra el fémur, comprobar si hay peloteo; desplazarla en sentido distal 11. Palpar los músculos anteriores y posteriores del muslo C) MOVIMIENTOS PRIMERO ACTIVA LUEGO CONTRARESISTENCIA 12. Flexión y extensión de la rodilla 13. Rotación interna y externa (con la rodilla a 90º de flexión) 14. Flexión y extensión de la muñeca D) PRUEBAS ESPECIALES 15. Valorar los Ligamentos Laterales: forzar el varo y valgo con la rodilla en ligera flexión empujarla con una mano y el tobillo (en dirección contraria) 16. Valorar los ligamentos cruzados: con la rodilla flexionada y las manos agarrando toda la pierna, los pulgares apoyados en la línea media tirar hacia delante y después hacia detrás, para comprobar la integridad de los ligamentos 17. Valorar los meniscos McMurray: rodilla en flexión y rotación externa máxima, se va extendiendo la pierna despacio al tiempo que se palpa la interlinea articular (buscar chasquido, no dolor), luego lo mismo en rotación interna 3-. TOBILLO-PIE A) INSPECCION ANTERIOR Y POSTERIOR 1. Aspecto del tobillo y maleolos 2. Aspecto de la bóveda plantar y dedos. 3. Revisión cuidadosa planta del pie y espacios interdigitales 4. Buscar lesiones superficiales: bultos, lesiones dérmicas, cambios color, etc. B) PALPACION ARTICULACIONES-HUESOS-TENDONES-MUSCULOS 5. Palpar la articulación del tobillo 6. Palpar los maleolos interno y externo 7. Palpar las articulaciones metatarsofalangicas e interfalángicas, comprimiéndolas entre pulgar e índice 8. Palpar los metatarsianos y las falanges 9. Palpar los ligamentos laterales en reposo y forzando la inversión y eversión 10. Palpar el tendón de Aquiles 11. Palpar la superficie plantar C) MOVIMIENTOS PRIMERO ACTIVA LUEGO CONTRARESISTENCIA 12. Flexión dorsal y plantar del pie (hacerlo con el pie colgando y no tumbado) MUY IMPORTANTE 13. Inversión y eversión del pie 14. Flexión y extensión del dedo gordo 15. Flexión de las articulaciones metatarsofalangicas D) PRUEBAS ESPECIALES 16. Cajón anterior y posterior del tobillo 17. Comprobación del valgo y varo forzado en tobillo 4-. NEUROLOGICO 18. El Tono muscular se ha valorado al palpar los músculos 19. La movilidad muscular ya se ha valorado 20. Reflejo Rotuliano (L2-L4) 21. Reflejo Aquileo (S1) 22. Reflejo Plantar (L5-S1) 23. Reflejo Cremastérico 24. Sensibilidad Superficial en cara interna-posterior y externa 25. Sensibilidad Dolorosa en cara interna-posterior y externa 26. Sensibilidad Propioceptiva (posición del dedo gordo y dirección del movimiento) 5-. VASCULAR 27. Siempre valorar pulso femoral y tibial posterior. 28. Ante la mínima anomalía hacerlo completo incluyendo las maniobras especiales vasculares EXPLORACION DE LA COLUMNA RESUMEN A-. INSPECCION ESTATICA (posterior y lateral en bipedestación y flexión 90º) 1. Fijarse en las regiones cervical, torácica, lumbar y sacra 2. Revisar la curvaduras fisiológicas 3. Atrofias o asimetrías musculares 4. Alineación de las caderas, omoplatos y hombros, actitud general del paciente 5. Buscar pequeñas depresiones, máculas de vello o lesiones abiertas en el área sacra. B-. INSPECCION DINAMICA (marcha) 6. Hacerlo por extremidades luego de manera global 7. Fijarse en las cuatro fases: choque del talón; pie plano; intermedia e impulso de puntillas 8. Fijarse en la dinámica: aceleración, oscilación intermedia y desaceleración C-. PALPACION 9. Compresión de las apófisis espinosas cervicales, dorsales y lumbares 10. Palpación de la musculatura paravertebral cervical, dorsal y lumbar 11. Percusión fosas lumbares (riñones) 12. Palpación (presión) de las articulaciones sacroilíacas D-. MOVIMIENTOS 13. Flexión y extensión del cuello activa y contraresistencia 14. Rotación derecha e izquierda del cuello activa y contraresistencia 15. Lateralización derecha e izquierda del cuello activa y contraresistencia 16. Flexión de la cintura hacia delante para tocarse los dedos del pie (medir la distancia al suelo) 17. Extensión de la cintura hacia atrás 18. Lateralización todo lo posible hacia un lado y otro (medir la distancia al suelo) 19. Rotación del tronco derecha e izquierda, mientras se inmoviliza la pelvis (calcular los grados) E-. PRUEBAS ESPECIALES 20. Elevación de pierna recta extendida hasta que ocurra dolor (Lasegue) 21. Flexión sobre el abdomen de cadera y rodilla y luego extender la rodilla (Lasegue en dos tiempos) 22. Tracción de la cabeza, con el enfermo sentado 23. Compresión de la cabeza, con el enfermo sentado 24. Tumbado mantener ambas piernas rectas elevadas unos 5 cm. durante unos 30 seg. (Milgram) F-. NEUROLOGICO 25. Motor: además de lo visto, valorar el tono de los músculos abdominales 26. Reflejo Abdominal Alto derecho e izquierdo 27. Reflejo Abdominal Bajo derecho e izquierdo 28. Sensibilidad Superficial, recordar que las metámeras son horizontales. 29. Sensibilidad Dolorosa G-. NIVEL LESIONAL 30. Ante cualquier anomalía es conveniente realizar la exploración neurológica de las extremidades 31. Para saber el nivel de lesión medular hay que recordar a que raíz corresponde cada reflejo. EXPLORACION VASCULAR RESUMEN LAVARSE LAS MANOS A) INSPECCION 1. Inspeccionar y buscar bultos 2. Inspeccionar y buscar cambios de color 3. Inspeccionar y buscar lesiones superficiales 4. Inspeccionar y buscar vasos superficiales 5. Inspeccionar y buscar asimetrías B) PALPACION 6. Zonas Induradas 7. Edema (hacerlo siempre, no esperar a que se vea el edema) 8. Buscar diferencias de temperatura en las extremidades 9. Buscar los pulsos C) PULSOS SIEMPRE QUE SE PUEDA BILATERAL DEDOS PLANOS Y PERPENDICULAR AL TRAYECTO 10. Temporal (delante del pabellón auricular) 11. Carótida (por dentro del borde interno del ECM) 12. Humeral (tercio medio brazo) 13. Braquial (por dentro tendón bíceps) 14. Radial (desde fuera del enfermo) 15. Cubital 16. Aorta abdominal (por debajo del ombligo) 17. Femoral (mitad del pliegue, un poco por debajo) 18. Poplítea (hay que apretar mucho para desplazar la arteria) 19. Tibial posterior (detrás del maleolo interno, procurar poner el índice hacia abajo) 20. Pedia (por fuera del extensor dedo gordo, poner las manos como para comer una hamburguesa) D) AUSCULTACION CON LA MEMBRANA BIEN APRETADA 21. Temporal (interés escaso) 22. Carótida (empezar nivel del cartílago tiroides y tratar de ascender) 23. Aorta abdominal y renales 24. Femoral (muy importante) D) PRUEBAS ESPECIALES SEGÚN LAS CIRCUNSTANCIAS CLINICAS 25. Relleno Capilar (en la yema dedos o lóbulo oreja) 26. Calcular la Presión Arterial aproximada (radial, femoral y carótida) 27. Prueba de Allen (comprimir cubital y radial, normal hasta 5 seg) 28. Prueba de Adson (abducción, rotación externa, extensión, inspiración profunda y rotación cabeza hacia lado explorado E) VENOSA SIEMPRE EN BIPEDESTACION 29. Medir el perímetro de la extremidad para valorar la evolución del edema 30. Percutir el trayecto de la safena interna (aunque no se vean venas superficiales) F) REGISTRAR LOS HALLAZGOS (PULSOS) LAVARSE LAS MANOS EXAMEN NEUROLOGICO RESUMEN A-. MENTAL 1-. Preguntar por nombre y otros datos personales 2-. Orientación-Memoria: Preguntar por el mes, día, año y donde está 3-. Orientación-Memoria: Repetir tres palabras sencillas (memoria reciente) 4-. Orientación-Memoria: Decir los nombres de tres presidentes de gobierno (memoria antigua) 5-. Atención: Deletrear una palabra, restar de 20 de tres en tres o decir los meses del año al revés 6-. Observar estado de ánimo y afectividad D-. SENSITIVO En las cuatro extremidades en cara interna (posterior) y externa, comparando derecha con izquierda. Primero exts superiores, luego las inferiores. No es necesario hacer todas las pruebas propioceptivas, pero si es importante valorar todos los territorios. SISTEMA ESPINOTALAMICO 42. Superficial: Comprobar la sensibilidad tocando o no con un algodón o un objeto romo. 43. Dolorosa: Comprobar mediante un objeto punzante (clip, borde no cortante de una aguja). 44. Térmica: un objeto frió puede ser el fonendoscopio o una tijera metálica. B-. PARES CRANEALES SISTEMA DORSAL-LEMNISCO MEDIO (Propioceptiva) Más fáciles de hacer: 7. Nervio Olfatorio I: Con café o tabaco en ambos orificios nasales. 8. Nervio Óptico II: Agudeza visual con una tarjeta. 9. Nervio Óptico II: Campos visuales, cuatro campos, cada ojo independiente 10. Nervios III, IV, VI: Pupilas Normales y reacción pupilar a la luz (fotomotor y acomodación) 11. Nervios III, IV, VI: Movimientos extraoculares (dos 4 opuestos) 12. Nervio Trigémino: Sensitivo: comprobar las tres zonas de distribución y el reflejo corneal, bilateral 13. Nervio Trigémino: Motor (masetero y temporal) 14. Nervio Facial VII: Motor (mimética cara) 15. Nervio Acústico VIII: (susurrando palabras, chasquido dedos o con un reloj) 16. Nervios IX y X: Elevación del paladar al vocalizar “ah” y Reflejo nauseoso 17. Nervio Espinal XI: Rotación de la cabeza y elevación de los hombros contraresistencia. 18. Nervio Hipogloso XII: Movimientos de la lengua contraresistencia 45. Vibratoria: Mediante un diapasón que se coloca en los salientes óseos 46. Posicional: Reconocer la posición de un dedo después de desplazarlo pasivamente varias veces 47. Movimiento: Reconocer la dirección de algo que se desplaza sobre la piel. Otras: 48. Discriminativa: estimulando dos puntos próximos de la piel el paciente reconoce dos estímulos 49. Estereoagnosia: reconocer un objeto por palpación (moneda, lápiz, imperdible,…) 50. Grafestesia: reconocer número escrito sobre la piel 51. Romberg: el enfermo debe mantener el equilibrio estando de pie quieto con los ojos cerrados. IRRITACION MENINGEA 52. Buscar si hay Rigidez de nuca 53. Valorar el Signo de Kernig (al sentarse dobla las rodillas) 54. Valorar el signo de Brudzinski (al flexionar el cuello dobla las rodillas) C-. MOTOR EXTREMIDAD SUPERIOR 19. Valorar la postura, atrofias, simetría y actividad espontánea (inspección) 20. Valorar el tono muscular: palpación y movimientos pasivos de las dos extremidades 21. Movimientos contraresistencia: Extensión del hombro (C5) 22. Movimientos contraresistencia: Flexión del brazo (C6) y Extensión del brazo (C7) 23. Movimientos contraresistencia: Extensión de la muñeca (C8) y Mano en garra (D1) 24. Comprobar los Reflejos Bicipital (C5-C6) 25. Comprobar los Reflejos Tricipital (C7-C8) 26. Comprobar los Reflejos Estiloradial (C6) 27. Comprobar los Reflejos Flexor de los dedos (C8) E-. COORDINACION – MARCHA Movimientos Rápidos 55. Repitiendo una palabra o frase corta 56. Movimientos rápidos pe. pronación y supinación palmeteando los muslos, 57. Golpeando con el pie en el mismo sitio. Sinergia 58. Prueba dedo enfermo - nariz - dedo examinador cambiando la posición del dedo. 59. Ídem pero con el dedo explorador – pie del enfermo. 60. Prueba talón rodilla (deslizar el talón por la espina tibial contralateral) EXTREMIDAD INFERIOR 28. Valorar la postura, atrofias, simetría y actividad espontánea (inspección) 29. Valorar el tono muscular: palpación y movimientos pasivos de las dos extremidades 30. Movimientos contraresistencia: Flexión de la cadera L2 31. Movimientos contraresistencia: Extensión de la rodilla L3 y Flexión de la rodilla L4 32. Movimientos contraresistencia: Flexión dorsal tobillo L5 y Flexión plantar tobillo S1 33. Comprobar los Reflejos Rotuliano (L2-L4) 34. Comprobar los Reflejos Aquíleo (S1) 35. Comprobar los Reflejos Cutáneoplantar (Babinski) TRONCO 36. Valorar la postura, atrofias, simetría y actividad espontánea (inspección) 37. Valorar el tono muscular: palpación músculos pared abdominal 38. Comprobar los Reflejos Cutáneo Abdominal Alto (D8-D10) 39. Comprobar los Reflejos Cutáneo Abdominal Bajo (D10-D12) 40. Comprobar los Reflejos Cremastérico (L1-L2) 41. Comprobar los Reflejos Esfínter Anal (S2) Temblor - Rebote 61. Con los brazos estirados comprobar la presencia de temblor. 62. A continuación se golpean hacia abajo y deben volver a la posición inicial. Marcha [51. Romberg: hacerlo aquí si no se ha hecho antes] 63. Mantener el equilibrio de pie a la pata coja 64. Marcha Normal con los ojos abiertos y con los ojos cerrados 65. Marcha en tandem (pegando punta pie con talón). 66. Marcha de puntilla y de talones EXPLORACION MAMA RESUMEN ANTES DE EMPEZAR En nuestro entorno lo mejor es ir explicando al enfermo los pasos para que aprenda a autoexplorarse Siempre bilateral - buscar asimetríasRespetar el pudor de la paciente, tapar lo que no se esta usando Siempre hacer la exploración acompañados Procurar hacer la exploración en el mismo momento del ciclo MEJOR 2-3 días después de la regla A) INSPECCION BIPEDESTACION EN CUATRO POSICIONES 1. Con los brazos en reposo, elevados, en jarras y echada hacia delante (90º flexión) 2. Buscar lesiones superficiales: lesiones dérmicas, cambios color 3. Buscar vasos superficiales (circulación venosa) 4. Buscar signos inflamatorios 5. Simetría de las mamas y pezones 6. Contorno de las mamas B) PALPACION EN BIPEDESTACION NO HACERLA CON LA YEMA DE LOS DEDOS 7. Empezar por la mama supuestamente patológica 8. Desde el cuadrante interno superior se palpa toda la mama en sentido horario y de fuera hacia adentro (pezón) 9. Palpar la zona de la cola (axilar)de la mama 10. Igual la otra mama 11. Repetir la mama “patológica” 12. Si la mama es grande hacer la palpación con las dos manos C) PALPACION EN DECUBITO NO HACERLA CON LA YEMA DE LOS DEDOS 13. Empezar por la mama supuestamente patológica 14. Desde el cuadrante interno superior se palpa toda la mama en sentido horario y de fuera hacia adentro (pezón) 15. Palpar la zona de la cola (axilar)de la mama 16. Igual la otra mama 17. Repetir la mama “patológica” 18. Terminar exprimiendo los pezones, intentando extraer alguna secreción. EXPLORACION AXILA RESUMEN ANTES DE EMPEZAR Siempre bilateral - buscar asimetríasPuede ser parte de la búsqueda de ganglionar Recordar que la axila tiene forma de pirámide A) INSPECCION 1. Con los brazos elevados 90º abducción 2. Buscar lesiones superficiales: lesiones dérmicas, senos, cambios color, quistes 3. Buscar signos inflamatorios B) PALPACION EN DOS POSICIONES (brazo pegado al tórax y en 90º abducción) 4. Meter la mano plana, respecto a la pared torácica, hasta el vértice axilar 5. Ir bajando la mano despacio al tiempo que se comprime sobre el tórax 6. Repetir el procedimiento con las otras tres caras de la “pirámide” 7. Repetir el procedimiento en la otra axila EXPLORACION GENITALES MASCULINOS RESUMEN ANTES DE EMPEZAR Es un área muy sensible y hay que realizarlo con delicadeza Siempre bilateral - buscar asimetríasRespetar el pudor del paciente Siempre hacer la exploración acompañados A) INSPECCION GUANTES 1. Inspeccionar el vello pubiano (ojo con los piojos) 2. Inspeccionar el pene, retraer la piel para revisar el glande y el meato uretral 3. Inspeccionar el escroto (lesiones superficiales) y los testículos B) PALPACION 4. Pedir al paciente que exprima el pene de proximal a distal, para tratar de extraer alguna secreción 2. Palpar los testículos, buscando algún nódulo o zona con diferente consistencia. 3. Palpar los epidídimos y los cordones espermáticos 3. Explorar la próstata (ver en tacto rectal) EXPLORACION GENITALES FEMENINOS RESUMEN ANTES DE EMPEZAR Es un área muy sensible y hay que realizarlo con delicadeza Respetar el pudor del paciente Tranquilizar cualquier clase de temor, sobretodo si es la primera vez o si otras veces ha sido doloroso Siempre hacer la exploración acompañados Contar con la mesa adecuada, buena luz y espéculos A) INSPECCION GUANTES 1. Inspeccionar el desarrollo del clítoris 2. Inspeccionar los labios mayores y menores 3. Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestíbulo 4. Inspeccionar la desembocadura de la uretra 5. Inspeccionar la coloración de las mucosas 6. Buscar lesiones o bultos anormales B) PALPACION 7. Se introduce el dedo índice (previamente lubrificado) en la vagina 8. Se produce dolor o incomodidad si la maniobra es brusca o se presiona hacia la cara anterior (uretra) 9. Valorar el tamaño del especulo necesario, lubrificarlo 10. Lubrificarlo e introducir de forma oblicua, apoyándose en la pared posterior de la vagina 11. Revisar el cuello cervical (color, superficie, lesiones, ulceras, etc.) y los fondos de saco 12. Mientras se retira el especulo revisar la mucosa vaginal 13. Se realiza una palpación bimanual 14. Se palpa el cuello uterino buscando (consistencia, movilidad y sensibilidad al movimiento) 15. Con la mano abdominal se intenta delimitar el útero (tamaño, forma, consistencia) 16. Desplazando ligeramente hacia los lados las dos manos se intenta delimitar los anexos (tamaño, forma, consistencia) EXPLORACION RECTO RESUMEN ANTES DE EMPEZAR Es necesario “convencer” al paciente de la necesidad de realizarlo (digestivo-próstata) Tranquilizar cualquier clase de temor, sobretodo si es la primera vez o si otras veces ha sido doloroso Respetar el pudor del paciente, proporcionar una sabanilla Se puede realizar en diversas posiciones como bipedestación con flexión de 90º, posición ginecológica, Genupectoral (mahometana) muy habitual, pero humillante al enfermo o Decúbito lateral con una pierna flexionada, ideal para encamados o personas mayores A) INSPECCION CON GUANTES ES UNA PARTE FUNDAMENTAL 1. Separar bien las nalgas con ambos manos 2. Observar las lesiones superficiales (heridas, ulceras, fisuras, fístulas, cambios color) 3. Observar la zona del esfínter B) PALPACION 4. Palpar la región perianal (buscando induración o fluctuación) 5. Lubrificar el dedo y apoyarlo plano sobre el esfínter, 6. Pedir al enfermo que haga fuerza como si fuera hacer de vientre e 7. Introducir el dedo ligeramente hasta sobrepasar el esfínter externo 8. Palpar el esfínter externo en toda su circunferencia 9. Introducir completamente y palpar la mucosa en toda la circunferencia rectal 10. Poner la yema del dedo hacia cara anterior (ombligo) y localizar la superficie prostática 11. Identificar los dos lóbulos prostáticos y la fisura intermedia 12. Determinar si la próstata es grande (no se puede tocar la parte de arriba de la glándula) 13. Determinar la consistencia de los lóbulos, zona indurada o “diferente” o la presencia de dolor 14. Al finalizar sacar el dedo y observar si sale manchado de sangre
