Anexo I: Ficha de derivación de alumnos
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E.O.E.P. ESPECÍFICO DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO Avda. Canillejas a Vicálvaro, 82. 28022 Madrid. Tfno: 91 554 77 37 / FAX: 91 534 36 91 [email protected] http://www.educa.madrid.org/web/eoep.alteracionesdesarrollo.madrid ANEXO I PROTOCOLO DE DERIVACIÓN DE ALUMNO AL EOEP ESPECÍFICO DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO DATOS DEL SERVICIO FECHA DE LA DEMANDA: ............................................................................................................................ SERVICIO QUE REALIZA LA DEMANDA1: ................................................................................................... DOMICILIO: ................................................................................................................................................... LOCALIDAD: .................................................................................................................................................. TFNO: ............... FAX: ................................ e-mail: .... .................................................................................... PROFESIONAL QUE REALIZA LA DEMANDA: .......................................................................................... DATOS DEL ALUMNO NOMBRE Y APELLIDOS: .............................................................................................................................. FECHA DE NACIMIENTO: ............................................................................................................................ DOMICILIO: ......................................................................... TFNO: ……….. ............................................. …. LOCALIDAD: ….. ............................................................................................................................................ ETAPA Y NIVEL: ………………………. MODALIDAD EDUCATIVA: ........................................................... DATOS DEL CENTRO EDUCATIVO2 CENTRO ESCOLAR: ...................................................................................................................................... DIRECCIÓN DEL CENTRO ESCOLAR: ........................................................................................................ TFNO: ................. FAX: .............................................. e-mail: ......................................................................... MOTIVO DE LA DEMANDA (marcar sólo uno): Evaluación psicopedagógica complementaria Orientaciones educativas en el contexto escolar Orientaciones educativas y socio-comunitarias a la familia Informe favorable para la escolarización en un centro preferente de TGD. Revisión de casos ya atendidos por el Equipo Específico: Revisión del diagnóstico existente (justificar motivo) Reajuste de la respuesta educativa SINTESÍS DE LA EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ 1 2 Señalar: EOEP General, EOEP de Atención Temprana, Departamento de Orientación, Orientador de CEE Cumplimentar los datos de identificación del centro escolar solamente si la demanda procede de los EOEP Generales y/o de los de Atención Temprana 1 de 2 E.O.E.P. ESPECÍFICO DE ALTERACIONES GRAVES DEL DESARROLLO Avda. Canillejas a Vicálvaro, 82. 28022 Madrid. Tfno: 91 554 77 37 / FAX: 91 534 36 91 [email protected] http://www.educa.madrid.org/web/eoep.alteracionesdesarrollo.madrid ACTUACIONES REALIZADAS ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ DOCUMENTACIÓN APORTADA: Autorización de los padres para la intervención del EOEP Específico de Alteraciones Graves del Desarrollo Evaluaciones psicopedagógicas (Entidad, fecha y conclusiones): ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Informes médicos y sociales (Entidad, fecha y datos relevantes): ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................ Firma del profesional que realiza la demanda 2 de 2
