Solicitud Escuela Abierta 2016

SOLICITUD ESCUELA ABIERTA
N°
Organización
Tipo de la
Organización
a) Vecino particular
d) Organización religiosa
g) Organización vecinal
b) Agrupación deportiva
e) Institución municipal
h) Otra _____________
c) Agrupación artístico cultural
Nombre Responsable
Dirección del
Solicitante
Correo electrónico
Comuna:
Teléfono de contacto
Establecimiento
Educacional que
solicita
Dependencias que
Requiere
Actividad a
desarrollar
a) Actividad social (reuniones y encuentros)
b) Actividad deportiva
c) Actividad artístico cultural
d) Actividad religiosa
e) Actividad desarrollo social (Capacitaciones, taller, etc.)
f) otra ___________________
Número aprox. de
personas
Tramo etario
Tipo de actividad.
a) 1-5 años
d) 19-25 años
g) 45-60 años
b) 6-13 años
e) 26-35 años
h) 60 años o más
c) 14-18 años
f) 36-45 años
I) Todas las edades
A) Puntual
B) Programada
Actividad Puntual.
C) Actividad Permanente.
Fecha
de
Inicio
actividad
Horario de inicio
Fecha de término de la
actividad
Horario de termino
Programada o Permanente.
Fecha de inicio
actividad.
Lun.
Hora de inicio
Fecha término
actividad.
Hora de termino
Mart.
Hora de inicio
Hora de termino
Mier.
Hora de inicio
Hora de termino
Jue.
Hora de inicio
Hora de termino
Vie
Hora de inicio
Hora de termino
Sab.
Hora de inicio
Hora de termino
Dom.
Hora de inicio
Hora de termino
Señale el aporte que usted o su agrupación realizará en beneficio de la comunidad de Recoleta.
AUTORIZADO
OBSERVACIONES
USO INTERNO COORDINACION ESCUELA ABIERTA
NO AUTORIZADO