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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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Autores: Dr. Rafael Falagán Perera
Lic. Yennis Pavón Hidalgo
Dr. Yúrel Falagán González
[email protected]
Concepto.
Es la oclusión total o parcial de la luz venosa
por un trombo que puede ser, rojo, blanco o
mixto. Puede ser parietal u obliterante y
adherente o libre. A veces el único síntoma es
la embolia pulmonar. Puede aparecer en
cualquier vena del sistema venoso profundo o
superficial.
Analizaremos dos conceptos que
tienden a confundir.
Tromboflebitis. Es 1ro. la infección y luego el trombo
blanco, bien adherido.
Flebotrombosis. Es la formación de un trombo rojo, sin
infección que le anteceda y luego puede ella aparecer.
Es un trombo adherido pobremente, el cual puede
embolizar al pulmón en cualquier momento. Sólo existe
como tal un breve período de tiempo. Lo importante es
evitar la embolia pulmonar.
Factores predisponentes.
1) Sexo. Femenino.
2) Edad. Adultos.
3) Herencia y constitución. Familiar,
diátasis gotosa, insuficiencia circulatoria,
acidosis, hipertiroidismo, labilidad del
mesénquima (várices, hemorroides,
hernia, pie plano, etc.).
4) Uso de anticonceptivos orales.
5) Discrasias sanguíneas.
Factores determinantes.
1)
Tromboflebitis (T.F.) primaria
A) Trombo angeítis obliterante (T.A.O.).
B) Idiopática recurrente (vena superficial bilateral migratoria).
C) Idiopática no recurrente (una sola vena gruesa, una vez).
2) Tromboflebitis secundaria de causa local.
A) TF Química.
B) TF por lesión mecánica.
C) TF por inflamación local.
D) Supurativas.
E) TF de las venas varicosas.
F) TF isquémicas.
3) TF secundaria de causa general.
A) TF postpartum
B) TF postabortum. Paradójicamente es la menos frecuente.
C) TF postoperatoria.
D) TF en enfermedades infecciosas.
E) TF en discrasias sanguíneas.
F) TF del embarazo.
G) TF en enfermedades neoplásicas.
PATOGENIA
Se debe reconocer la triada de Virchow.
1) Alteración venosa.
A) Aséptica.
B) Séptica.
2) Éstasis venoso.
A) Postoperatoria.
B) Vena Ilíaca izquierda, por cruzarla la arteria ilíaca
derecha.
3) Alteraciones de la sangre.
A) Después de traumas y operaciones.
a) Leucocitosis.
b)  de las plaquetas.
c)  del poder anti-tríptico del plasma.
d)  de la eritrosedimentación.
e)  del calcio, trombina y fibrinógeno.
f)  de la viscosidad de la sangre.
Cuadro clínico
1)
Formas clínicas.
A) Neurálgica.
B) Linfática.
C) Embolígena.
D) Espasmódica.
E) Gangrenante.
2) Según la evolución.
A) Supurada.
a) Localizada.
b) Difusa.
c) Septicemia venosa subaguda.
B) Crónica o fleboesclerosis.
3) Según la localización.
A) Según el sector venoso tomado.
4) Según la etiología.
A) Primaria.
B) Secundaria.
SINTOMATOLOGÍA
1)
Signos generales.
A) Intranquilidad de Krieg.
B) Fiebre de Michaelis.
C) Taquicardia, pulso en escalera de Malher.
2)
Signos locales (de los MsIs).
A) Dolor en la parte posterior de la bota plantar, en el talón y sobre la línea
media, aumentando con la presión (dolor pretalonario de Denecke y Payr).
B) Dolor en la región retrocrural, base del triángulo de Scarpa, pantorrillas.
C) Espasticidad de los músculos de la pantorrilla, signo de Tschmarke.
D)Sensibilidad en el anillo del 3er. Aductor, por la región femoral
posterior, signo de Ducuing y Guilhem.
E) Dolor en el hueco poplíteo de Krieg.
F) Flexión dorsal del pie dolorosa, signo de Homans.
G) Flexión plantar del pie dolorosa, signo de Rosenthal.
H) Signo de Neuhof.
I) Signo de Olow.
J) Signo de Pratt.
K) Impotencia funcional precoz, miembro inmóvil. Edema poco marcado.
L) Desaparece el pliegue inguinal.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se realiza en un gran porciento de los casos,
con el cortejo sintomático antes descrito, es decir el cuadro
clínico con antecedentes de inmovilidad, por fracturas,
parto, aborto, operaciones, etc.
En los casos que ofrezcan duda, se deberá recurrir a la
ultrasonografía con efecto Doppler, pletismografía de
impedancia, la flebografía (inyección intra venosa de
sustancia de contraste, que puede ser anterógrada o
retrógrada según el flujo sanguíneo), inyección intra
venosa de fibrinógeno marcado con I125 (gammagrafía con
fibrinógeno).
COMPLICACIONES
1) Locales.
A) Extensión de la trombosis venosa.
B) Linfangitis.
C) Complicaciones arteriales.
2) A distancia.
A) Cardíacas.
B) Embolias pulmonares.
3) Secuelas.
A) Dolor.
B) Edema (linfangitis, linfedema, flebedema).
C) Várices.
D) Trastornos tróficos.
E) Trastornos psíquicos.
TRATAMIENTO
Tratamiento profiláctico
El mejor tratamiento para la trombosis venosa profunda es el
profiláctico, sobre todo ante un paciente con riesgo potencial.
En todo postoperatorio inmediato, se impone la deambulación
precoz en especial las cirugías abdominales, ginecológicas o
que conlleven la inmovilización de los miembros inferiores, en
este caso es aconsejable la flexión y extensión frecuente de los
dedos del pie del miembro afecto. Uso de vendajes o medias
elásticas en los pacientes con síndrome varicoso, en especial
en el pre, trans y postoperatorio. Operaciones de las várices,
para evitar la éstasis venosa. Tratamiento adecuado de las
cardiopatías congestivas, infecciones, etc.
Tratamiento médico.
1) Reposo absoluto en cama, para evitar el trombo
embolismo pulmonar (TEP). Con los MsIs elevados, para
facilitar el retorno venoso comprometido por la oclusión
trombótica.
2) Heparina, si no existe contraindicación al uso de la misma,
la heparina evita la propagación del coágulo y el desarrollo de
otros nuevos. Lo correcto es hacer un perfil heparínico,
tomando muestra de sangre para realizar de inmediato un
tiempo de coagulación (Lee-White). Heparina 1mg. por Kilo
por dosis cada 4 horas. Por lo general es usada a razón de
50mg. EV cada 4 horas. Algunos autores comienzan con
100mg. de entrada y luego continúan con 50mg. cada 4 horas,
hasta ser sustituida por los dicumarínicos. El tiempo de
coagulación debe estar unas dos veces por encima del valor
normal, aunque algunos autores refieren que sólo con un leve
desplazamiento por encima de los 10 mit, ya es suficiente.
Si la respuesta es favorable, a los dos o tres días se puede
comenzar el uso de los anticoagulantes orales. Se
prefieren los dicumarínicos en primera línea, los cuales
deberán controlarse con tiempo de protrombina, que debe
elevarse alrededor de las dos veces y media del valor del
control, que generalmente es 12 ó 13 seg. Por lo general el
dicumarínico más empleado es el Tromexán o Pelentán,
tabletas de 300 mg, se debe comenzar con 900 a 1200 mg
por día, tomados cada 4 horas y al otro día comenzar a
disminuir la dosis, hasta llegar a la necesaria para cada
paciente, según el tiempo de protrombina que deberá
hacerse diariamente. Luego de los siete días; se puede
comenzar a retirar la heparina paulatinamente, para evitar
un fenómeno de rebote. También la heparina se puede
emplear por infusión continua. Esta paciente se deberá
mantener con el tratamiento anticoagulante por lo menos
tres meses, chequeándose quincenal o mensual el tiempo
de protrombina.
Se debe hacer uso de los diuréticos, cuidando al paciente de la
depletación del potasio. El uso de otros medicamentos, deben
ser administrados con cautela, por la posibilidad de potenciar
o inhibir la acción de los anticoagulantes.
En lugares con dificultad con el personal de enfermería o
laboratorio clínico, se puede emplear 2cc (100mgs) de heparina
sódica subcutánea cada 8 horas y al 6to. ó 7mo. día iniciar
tratamiento con anticoagulantes orales. Si el tratamiento es
efectivo, al 10mo. día comenzar a disminuir la heparina.
Se puede realizar tratamiento trombolítico (fibrinolítico), al
cual a diferencia de los anticoagulantes, causa lisis y dilución
del coágulo en 50% de los pacientes. Se administra los tres
primeros días del episodio agudo, con estreptocinasa,
urocinasa o activador del plasminógeno tipo hístico (t-PA). Las
ventajas del tratamiento lítico, incluyen la preservación de las
válvulas venosas, reducción de la frecuencia del síndrome
postflebítico e insuficiencia venosa crónica. Sin embargo
existen tres veces más peligro de hemorragias.
MUY IMPORTANTE
Todo paciente con tratamiento anticoagulante, se le debe
informar sobre los efectos de su medicamento y se debe
orientar sobre evitar los traumas y posibles heridas, así
como que debe observar atentamente sus orinas (en busca
de hematurias), para prevenir una sobre dosis del
medicamento. También es necesario recordarle que no
debe tomar ningún medicamento sin orientación de su
médico, al cual se le debe informar que está bajo
tratamiento anticoagulante, ya que existen medicamentos
que pueden potencializar o inhibir la acción de los
anticoagulantes (ASA, antibióticos, tiroides, psicofármacos,
anti-inflamatorios, etc.).
BIBLIOGRAFÍA
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