solicitud asignacion por alumnos2011b
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Universidad de Guadalajara Sistema de Educación Media Superior Escuela Preparatoria Regional de Jocotepec Solicitud para cubrir las horas de vinculación Datos del solicitante. 1. Nombre Apellido Paterno Materno Nombre (s) Código 2. Trayectoria Académica Especializante (TAE) 3. Grado/grupo/turno Ciclo escolar 2015-A Teléfono Celular Correo electrónico 4. Domicilio 5. Padre o tutor Teléfono Datos del programa. 6. Tipo de programa: ( ) Externo ( ) Interno 7. Dependencia oficial u organismo público 8. Domicilio Teléfono Responsable Directo 9. Representante 10. Área dentro de la Institución 11. Modalidad Individual Brigada ( ( ) ) Fecha de inicio Fecha de término Horas a cubrir 40 12. Nombre del programa 13. Justificación 14. Objetivos 15. Acciones 16. Medio de supervisión 17. Beneficiados 18. Producto 19. Horario 20. Lugar y fecha _________________________ Nombre y firma del solicitante _________________________ Nombre y firma de quien autoriza Autorización: ( ) SI Observaciones ( ) NO
