solicitud asignacion por alumnos2011b

Universidad de Guadalajara
Sistema de Educación Media Superior
Escuela Preparatoria Regional de Jocotepec
Solicitud para cubrir las horas de vinculación
Datos del solicitante.
1. Nombre
Apellido Paterno
Materno
Nombre (s)
Código
2. Trayectoria Académica Especializante (TAE)
3. Grado/grupo/turno
Ciclo escolar
2015-A
Teléfono
Celular
Correo
electrónico
4. Domicilio
5. Padre o tutor
Teléfono
Datos del programa.
6. Tipo de programa:
(
) Externo (
) Interno
7. Dependencia oficial u organismo público
8. Domicilio
Teléfono
Responsable
Directo
9. Representante
10. Área dentro de la Institución
11. Modalidad
Individual
Brigada
(
(
)
)
Fecha de
inicio
Fecha de
término
Horas a cubrir
40
12. Nombre del programa
13. Justificación
14. Objetivos
15. Acciones
16. Medio de
supervisión
17. Beneficiados
18. Producto
19. Horario
20. Lugar y fecha
_________________________
Nombre y firma del solicitante
_________________________
Nombre y firma de quien autoriza
Autorización:
(
) SI
Observaciones
(
)
NO