ficha%20de%20inscripcion.doc
Anuncio
Foto 4 x 4 REDES ALTERNATIVAS CENTRO DE MEDIACIÓN Y CAPACITACIÓN FICHA DE INSCRIPCIÓN 1) DATOS PERSONALES: Apellido y Nombre: …………………………………………………………………………………….. Tipo y Nº de Documento:………………………………………………………………………………. CUIT/CUIL Nº: …………………...Fecha de Nacimiento:……………………………………… 2) DOMICILIO PARTICULAR: Calle: ……………………………..Nº:.......Piso:.........Dpto:. Código postal: ……………… Dpto: ........................ Provincia: .................... Teléfono particular: ………………… Fax: .................................. Celular: ..........................e-mail: ………………………… 3) DATOS LABORALES: Profesión:……………………………………………………………………………………………………… Institución a la que pertenece: ……………………………………………………………………. Cargo que ocupa: .............................................................................. 4) DOMICILIO LABORAL: Calle: ………………………….. Nº:.......Piso:.........Dpto: ............. Código postal: ...........Dpto: ……………………… Provincia: ....................... Teléfono laboral: ..................................Fax: .................................. E-mail de la Institución: ………………........................................................ 5) ESTUDIOS: Cursando actualmente el .......... año de la carrera de ............................ ........................................en ........................................................... 6) FORMACIÓN ACADÉMICA: TÍTULO HABILITANTE Título obtenido: …………………………………….. Institución – Facultad: ....................................................................... Universidad: ……………………………………………….. Fecha de finalización de los estudios: ................................................... 7) ESTUDIOS DE POSTGRADO: Actualización, Perfeccionamiento, Especialización, Maestrías, Doctorados ....................................................................................................... ....................................................................................................... España 512 Pso. 3 Dto 2 Ciudad de Mendoza (C.P.5500) – Tel./Fax: (0261) 4200487- 4299395. hp//www.redesalternativas.com.ar – email : [email protected]
