Yo_________________________________________________

PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL
SUBPROCESO ATENCÓN EN SALUD
Código: FBE.77
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO DE
Versión: 2
HOMEOPATÍA
Yo_________________________________________________
identificado(a)
con_____________
de___________________ certifico en la fecha______________ con la responsabilidad que
representa escribir mi firma en este documento que me encuentro en condiciones óptimas
de comunicación oral e intelectual para comprender el documento que aquí autorizo. He
recibido directamente de la doctora Élida Jácome Bohórquez instrucción clara y precisa en
forma verbal y directa sobre el método de tratamiento de la HOMEOPATÍA utilizado por
ella.
Yo me comprometo a aceptar a conciencia y con mi responsabilidad la terapia con
medicamentos homeopáticos a que haya lugar, a asistir con la regularidad requerida a los
controles, recibir los tratamientos que la doctora sugiera, aplicar las sugerencias de
nutrición y alimentación, así como también hacer uso correcto de los medicamentos que
debo tomar. Reconozco que de no seguir las instrucciones dadas, las posibilidades de
fracaso en el tratamiento son altas y en tal caso me hago responsable de las
consecuencias.
Certifico que he entendido las condiciones, objetivos y posibles complicaciones del
procedimiento que me van a practicar. Estoy satisfecho(a) de la información recibida de mi
médica tratante quien lo ha hecho con un lenguaje claro y sencillo y me ha dado la
oportunidad de preguntar y de resolver dudas a satisfacción, además comprendo y acepto
el alcance y los riesgos justificados que conlleva el tratamiento que aquí autorizo.
Reconozco que las obligaciones adquiridas por parte de mi médica son de medio y no de
resultado por tanto el procedimiento terapéutico no puede ser garantizado
Después de haber leído y entendido la información doy a continuación constancia de lo
anterior con mi firma en la ciudad de Bucaramanga a los ____días del mes de _____ del
año______
Firma y cédula del paciente_________________________________________
Firma y sello del médico____________________________________________
PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL
SUBPROCESO ATENCÓN EN SALUD
Código: FBE.77
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
TRATAMIENTO TERAPÉUTICO DE
Versión: 2
HOMEOPATÍA
Como representante legal y/o testigo del
paciente________________________________________________
yo______________________________________________________________________________________
Identificado con________________________________de_________________________________
Declaro que conozco el contenido del presente documento que, se lee atrás, y acepto en
su nombre y representación para que sea practicado el procedimiento terapéutico
indicado por el médico, lo anterior teniendo en cuenta que el paciente es menor y/o se
encuentra inhabilitado / incapacitado para autorizar su práctica.
____________________________________________
El representante legal
CC
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN
FECHA DE
APROBACIÓN
DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS
- Inclusión de Control de cambios
2
Abril 17 de 2009
- Ajustes en el encabezado.