Código: FBE.70 PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD Versión: 03 HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA Página 1 de 4 l. DATOS PERSONALES No. Historia:____________ Fecha:_____________ Nombres:________________________________________ Apellidos:______________________________ Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________ Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________ Lugar y fecha de Nacimiento:________________________________________________________________ Carrera:_______________________ Código:_______________ Semestre:___________ Nivel:________ Créditos cursados: ____________ Promedio Acumulado: ________ Créditos Aprobados: ____________ Promedio del Semestre Anterior: _______ Dirección actual:________________________________________________________________________ Teléfono: _____________ Dirección de la Familia: _____________________________________ Ciudad:____________________ Teléfono: _______________ Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico: ______________________________________________________________________________________ ll. MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA: PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA Código: FBE.70 Versión: 03 Página 2 de 4 EVOLUCIÓN:______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ CAUSAS:__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.): __________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR: FAMILIOGRAMA: MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ V. HISTORIA PERSONAL: PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA Código: FBE.70 Versión: 03 Página 3 de 4 INFANCIA: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ADOLESCENCIA: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ VI. HISTORIA ESCOLAR: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.) __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ VIII. DIMENSIONES: COMPORTAMENTAL: ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ AFECTIVA: ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ SOMATICA:________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA Código: FBE.70 Versión: 03 Página 4 de 4 __________________________________________________________________________________________________ COGNITIVA:_______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ SOCIAL: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS: PERSONALIDAD:___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ INTELIGENCIA: ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ HABILIDADES:_____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ OTRAS:___________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ XI. TRATAMIENTO A SEGUIR: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA Código: FBE.70 Versión: 03 Página 5 de 4 __________________________________________________________________________________________________ EVOLUCIÓN Sesión No. ________ Fecha: ______________________ Objetivo: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Descripción: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Sesión No. ________ Fecha: ______________________ Objetivo: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Descripción: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Sesión No. ________ Fecha: ______________________ Objetivo: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Descripción: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Sesión No. ________ Fecha: ______________________ Objetivo: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Descripción: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Sesión No. ________ Fecha: ______________________ Objetivo: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Descripción: _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Sesión No. ________ Fecha: ______________________ Objetivo: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Descripción: _______________________________________________________________________________________ PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL SUBPROCESO ATENCIÓN EN SALUD HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA Código: FBE.70 Versión: 03 Página 6 de 4 __________________________________________________________________________________________________ EVALUACIÓN REALIZADA POR: ____________________________________ CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS - Inclusión de Control de Cambios. 02 Abril 15 de 2009 - Inclusión de página y otros ajustes en el encabezado. 03 Abril 23 de 2009 - Inclusión de Documento de identidad.
