Formulario declaración de interés

No. Formulario:
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SOLICITUD DE DECLARACIÓN DE INTERÉS
1. Datos de la Solicitud (Completa el
Solicitante – Marque lo que corresponda según el instructivo)
1.1. Datos del Solicitante
Nombre Completo o Denominación de Institución:
Dirección:
Teléfono / Fax:
Correo electrónico:
1.2. Datos de la Actividad
Nombre de la Actividad:
Lugar de realización de la actividad (país, ciudad, localidad):
Fecha o Período en el cual se realiza la actividad:
Área de la solicitud: (Indicar a que área se vincula la solicitud- debe
Cultural
Educativa
Derechos Humanos
marcar una sola opción-)
Innovación, Ciencia y Tecnología
Ministerio Público
Registros Nacionales
Antecedentes: Breve descripción de la actividad o evento para el que se solicita la declaración
Se debe adjuntar al presente formulario los antecedentes y/o la documentación respaldante de la solicitud
Fecha
Firma:
2. Constancia de recepción
(completa Administración Documental)
Fecha
Firma, aclaración y sello:
Solicitud de Declaración de Interés
Versión 2 –Diciembre 2005
HOJA 1