solicitud de autorización para eventos públicos

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA EVENTOS PÚBLICOS
Nombre del solicitante
Rut
Domicilio
Institución u organización a la que
representa
Correo electrónico
Teléfono
Tipo de actividad (marcha, cicletada,
otra)
Fecha de la actividad
Suspensión de tránsito vehicular
(marque con una cruz)
Vengo
en
solicitar
al
SI
Sr.
Gobernador
NO
autorización
para
realizar
una
……………………………………………………………….en la localidad de………………………………………………………,
comuna de ……………………………………….., Provincia del General Carrera.
Esta actividad se desarrollará el día ……………… de …………………… de 2013 y tendrá una duración
de ……………….. horas, desde las ……………….. hasta las …………….. horas.
El recorrido partirá en ………………………………………………………………………, para continuar luego por
calles………………………………………………………………..............................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………, finalizando en
…………………………………………………………….
Chile Chico,…………… de ……………………………… de 2013.-
__________________________
Nombre y firma del solicitante