REPUBLICA DOMINICANA Ministerio de Interior y Policía

REPUBLICA DOMINICANA
Ministerio de Interior y Policía
Consultoría Jurídica
FORMULARIO SOLICITUD CERTIFICADO DE VIDA Y COSTUMBRE
No. Formulario_________
Fecha Solicitud
Día
Mes
Año
DATOS DEL SOLICITANTE:
Nombres_____________________________________ ________________________________________
Apellidos____________________________________ ________________________________________
1- Dirección habitual
Provincia: _______________________________ Municipio: _________________________________
Barrio/Paraje: _______________________________________________________________________
Calle: ___________________________________________________________________No.:________
2- Sexo:
3-Edad en años
1- Masculino
2- Femenino
5-Tel. casa __________________
7- Estado Civil Actual:
1) Soltero(a)
2) Casado (a)
3) Unión Libre
4- Fecha de Nacimiento:
Día
Mes
Año
6-Celular ________________________
8- Cédula:
9- Ocupación________________________ Email:__________________________________________
_______________________________________________
Firma del Interesado
Para uso exclusivo del Ministerio de Interior y Policía (favor no llenar).
* Figura el solicitante con antecedentes judiciales
* Si la pregunta anterior es positiva, maque el tipo de delito:
1) Robo
2) Estafa
3) Viajes Ilegales
4)Violencia
5) Tránsito
6) Otros, Especificar_____________________________________
* Se le otorgó la certificación:
1) Si
2) No
3) Todavía no se decide.
* Fecha en que se le entregó la certificación: Día
Mes
Año
* Motivo del por qué no se le otorgó la certificación.
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