2.14 Sistema Hemostático

Viridiana García
Patología Clínica
2.14 SISTEMA HEMOSTÁTICO
Normalmente l sangre corre por los vasos sanguíneos, sin embargo cuando existe un
evento que altere la continuidad de lo vasos y conlleve la pérdida de sangre, entra la
hemostasia, poniendo en equilibrio el sistema sanguíneo. La hemostasia esta dado por
dos factores en general, LA COAGULACIÓN y LA FIBRINOLISIS. Si este equilibrio se
descompone, entonces hay hemorragia o trombosis.
La sangre circula libremente en forma líquida y fluida dentro de los vasos sanguíneos.
La integridad de ésta se logran gracias a diferentes sustancias, presentes tanto dentro
como fuera de la sangre por otro lado la ruptura o lesión de la pared de los vasos
sanguíneos, puede provocar la salida de este líquido.
En la mayoría de los casos esto no sucede gracias a la activación de las sustancias
anteriormente señaladas llamadas factores de la coagulación. Al grupo de estas
actividades que mantiene la integridad de la sangre y los vasos sanguíneos se le
denomina sistema hemostático.
Al ocurrir una ruptura de algún vaso sanguíneo, por ejemplo un capilar, este sufriría una
pequeña contracción de corta duración, para impedir la salida de la sangre. Por otro
lado y en forma simultanea, la exposición del colágeno subendotelial y las microfibrillas
del vaso lesionado, activan algunos factores de la coagulación y provocara que unos
fragmentos celulares llamadas plaquetas se adhieran a la superficie dañada, a través
de un mecanismo llamado “adhesividad plaquetaria” cuya función esta medida por un
factor llamado de Von Willebrand. La falta de esta sustancia provocara una enfermedad
hemorrágica heredada que lleva el mismo nombre. Posterior a esto, las plaquetas
liberan Ácido Araquidónico, el cual se convierte en prostaglandinas que a su vez forman
el Tromboxano A2 el cual tiene la cualidad de promover el fenómeno de agregación
plaquetaria, por otro lado simultáneamente se produce una Prostaciclina que limita o
inhibe esta función de las plaquetas cuando esta es ya innecesaria.
Las plaquetas producen además un factor de la coagulación representados con
números romanos, que son “activados” por varias sustancias entre las que se
encuentran el colágeno subendotelial, lipoproteínas liberadas por las plaquetas y un
factor tisular liberado por las células endoteliales de los vasos. Al activarse estos
factores se inicia una serie de reacciones en la cual se activan progresivamente,
llamada cascada de la coagulación, cuyo resultado final es la formación de un trombo.
La causa común de Trombocitosis es del factor 5.
Existen sustancias con efecto Anti-Trombótico entre las que destacan la Prostaciclina,
el Sulfato de heparina, Anti-Trombina III, la Proteína C, la Trombomodulina, la Proteína
S y los activadores del Plasminógeno.
En condiciones normales el balance entro los factores que intervienen en la formación
de un trombo, con aquellos que tiene efecto Anti-Trombótico, se encuentra inclinado a
la prevención de la formación de un coágulo.
49
Viridiana García
Patología Clínica
CASCADA DE LA COAGULACIÓN
Existen factores circulantes dentro de los vasos que al perderse la integridad de la
pared vascular se activan iniciando la vía intrínseca de la coagulación, llamada así
porque estos factores están presentes todos en la sangre.
El primero de ellos es el Factor XII que se convierte en XII9 que a su vez activara el
factor XI y este al IX.
El factor IXa se une VIII, calcio y factor Plaquetario y activaran el factor X el cual se une
al V, Calcio y Factor Plaquetario, ayudando este complejo a que la Protrombina se
convierta en Trombina.
Una vez generada la Trombina, ésta actúa sobre el Fibrinógeno, formando Monómeros
de Fibrina los cuales son un coagulo inestable que requiere de la presencia de el factor
XIII llamado estabilizador de la fibrina, que forma un coágulo estable y definitivo
formado por polímeros de fibrina.
Existe otra vía en la cual se puede generar trombina y finalmente un coagulo similar.
Este mecanismo llamado extrínseco, porque requiere la entrada de un factor extraño
para la sangre llamado Tromboplastina tisular (TBpL).
Sustancia presente en todas las células del organismo, pero particularmente abunda en
órganos como la placenta, cerebro y pulmón. Al entrar a la circulación sanguínea la
TBpL activa al factor VII el cual unido al calcio, activan al Factor X y este a su vez
ayudara a la formación de Trombina.
Para que suceda la coagulación es necesario que el organismo pase por 3 etapas:

Etapa vascular: hay vasoconstricción para evitar la pérdida de la sangre.

Etapa plaquetaria: las plaquetas son producidas por los megacariocitos en la
médula ósea y varían de 150,000 – 400,000/mm3, su vida media es de 7 – 9
días. Tienen la capacidad de adherirse al sitio de lesión (ayudados por factores
como el ADP y el Factor VII (7) o de Von Willembrand) y también de secretar
sustancias que aumenten la agregación plaquetaria (Tromboxano A2).

Etapa plasmática: aquí intervienen proteínas con capacidad enzimática, que al
ser activadas, forman el Fibrinógeno a Fibrina formando el Coágulo y pueden
seguir 2 vías:
o Vía extrínseca: se inicia por un mecanismo externo al vaso, con la activación
de la Trombolastina tisular (TPTL abundante en cerebro, pulmón y placenta).
Esta TPTL activa al factor VII (único factor de la vía extrínseca) y de aquí
pasa a la vía común de la cascada de la coagulación.
o Vía intrínseca: se inicia cuando los factores de contacto, XII y XI (puede
sustituir al XII), detectan la perdida de la continuidad del vaso, activando al
Factor IX y al VIII (o de Von Willebrand), que a su vez activa al Factor V, X,
activación del Factor XII interviene el sistema de Calicreínas y el sistema de
los Cininógenos.
50
Viridiana García
Patología Clínica
El Factor VIII está formado por dos artes PC (Pro-Coagulante) heredado por
el cromosoma X y la VW (Von Willebrand) heredado por cromosoma
autosómico recesivo. Esta última arte es la que interviene en la adhesión
plaquetaria. Cuando la Porción C está deficiente entonces hablaremos de la
Hemofilia clásica y cuando la parte de VW está afectada, entonces
hablaremos de Enf de Von Willebrand.
La causa más frecuente de Trombosis: la deficiencia del Factor V (5) o Proteína C
reactiva.
Vía extrínseca
TPTL
Factor VII

(Factor III)
Vía Común
(Vida ½: 4-5 hr)
X
Calcio (IV)
V
Protrombina (II)
Trombina
(vida ½: 3 días)
Coágulo
Vía intrínseca
XII
XI
IX
VIII (Vida ½:12 hr)
Fibrina
Fibrinógeno
interviene el Factor VIII, estabiliza la Fibrina
* Nota: no existe el Factor VI
Los Factores Vitamina K dependientes son: II (2), VII (7), IX (9), X (10).
Pueden existir deficiencias que ocasionan hemorragias, las más comunes son las de
los factores comunes. Sin embargo, no se han encontrado hemorragias por deficiencias
de los Factores XII, TPTL, Sistema de Cininas, Calicreína ni Calcio.
La Trombina es muy importante ya que Activa al Factor V (5), VII (7), IX (9), X (10), e
inicia la vía Intrínseca. También activa al Plasminógeno.
Factores de Contacto: son el XI (11) y XII (12).
Trombina: activa al Factor V (5), VIII (8), IX (9), X (10) y Plasminógeno.
Proteína C: tiene efecto Anti-Trombótico. Inhibe al Factor V (5) y VIII (8).
Una vez formado el Coágulo existe el proceso de Fibrinolisis, que tiene como objetivo la
Degradación de la Fibrina por medio de la Transformación del Plasminógeno 
Plasmita. La Plasmina actúa degradando la Fibrina y el Fibrinógeno y se obtienen
fragmentos X, Y, D y E que se encuentran normalmente presentes en pequeñas
cantidades en sangre. Existe el dímero D que es un producto de Degradación de la
Fibrina y muestra la acción de la plasmita sobre el Coagulo. Es importante aclarar, que
el Factor XII puede ser sustituido por el Factor XI (11) y que también actúa promoviendo
la Fibrinolisis.
51
Viridiana García
Patología Clínica
SISTEMA FIBRINOLÍTICO
Una vez formado el Coágulo y reparada la pared del vaso lesionado, se requiere de un
sistema de “descoagulación” que destruya nuevamente el flujo de sangre en este sitio,
esta función se lleva a cabo gracias al sistema Fibrinolítico.
La Fibrinolisis se inicia paralelamente a la activación del mecanismo de la coagulación.
La proteína más importante en el sistema Fibrinolítico es el Plasminógeno, el cual es
una Glucoproteína producida por el hígado. La activación de esta proteína la convierte
en plasmita la cual es una proteasa que disuelve el coágulo de Fibrina.
La ruptura de la Fibrina de lugar a dos fragmentos de esta llamados “X” y “Y”. Estos son
posteriormente hidrolizados dando lugar a la forma de fragmentos “D” y “E”. El conjunto
de estas sustancias (X, Y, D y E) se conocen como productos de degradación
Fibrinógeno. La formación de activadores del Plasminógeno produce un efecto
anticoagulante por lo que su exceso provocaría un efecto anormal de Anti-Coagulación,
requiriéndose una inactivación de la plasmita cuando su tarea concluya, asi la alfa 2Antiplasmina llevará a cabo esta función, evitando en condiciones normales un flujo
excesivo de la Plasmina.
De esta manera una falta de disminución, producirá una enfermedad hemorrágica. En
casos de enfermedad hepática, el hígado no producirá los Factores VII, IX, X y
Protrombina, llamados también dependientes de vitamina “R” porque su producción
requiere de esta sustancia, provocando un estado de Hipocoagulabilidad. La
disminución en la síntesis de Factor VIII por falla genética como ocurre en la hemofilia
también producirá un estado similar.
Existen numerosas causas que pueden favorecer un estado de trombosis como por
ejemplo, daño excesivo en la pared de los vasos, estasis venosa, falta de alguno de los
factores inhibidores naturales de la coagulación (Prostaciclina, Antitrombina III, Proteína
C, Proteína S). Una cantidad excesiva de plaquetas falla en el sistema fibrinolitico
también favorecerá la formación de un trombo.
ANTICOAGULANTES
Existen sustancias que alteran el equilibrio en el sistema hemostático. La agregación
plaquetaria puede ser inhibida por el Ácido Acetilsalicílico, el Dipiridamol, analgésicos,
Anti-Inflamatoria y derivados del Diazepam, este efecto se debe aparentemente a la
inhibición del ciclo oxigenasa, enzima necesaria para la formación de prostaglandinas y
Tromboxano A2. El Warfarin sódico, impide la formación de factores dependientes de la
vitamina K, produciendo un efecto anticoagulante similar al de una enfermedad
hepatica.
La heparina es un complejo de sustancias con efecto Anti-Coagulante con peso
molecular elevado (aprox. 15,000) que actúa a diferentes niveles en el sistema de la
coagulación inhibiendo la acción de factores. Su efecto principal es de Antitrombina,
requiriendo la presencia de un factor coheparínico llamado Antitrombina III.
Recientemente se han utilizado fracciones de la heparina de bajo peso. Las sustancias
con acción Fibrinolíticas, también pueden utilizarse en la clínica. Su uso esta limitado
por ejemplo en casos de infarto agudo del miocardio con trombosis coronaria. El más
52
Viridiana García
Patología Clínica
utilizado es el activador tisular el Plasminógeno que tiene una gran afinidad por el
trombo formado, impide la reoclusión de la arteria y provoca pocas complicaciones
hemorrágicas. Su uso provoca descenso importante del Fibrinógeno, factor V, la alfa-2
Antiplasmina y el Plasminógeno. Es posible que en un futuro se generalice su empleo y
adquieran un valor más importante en casos de Trombosis.
NOMENCLATURA DE LOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN
Fibrinógeno: tiene 3 cadenas  Alfa, Beta y Gamma.
Protrombina
Tromboplastina tisular (TPTL)
Calcio
Proacelerina: Factor lábil. La deficiencia de este factor es la Enf Trombótica
más frecuente.
VI.
No existe
VII. Proconvertina: Factor estable.
VIII. Factor Anti-Hemofílico A o de Von Willebrand.
IX.
Factor Anti-Hemofílico B o de Christmas
X.
Factor de Stuart-Power
XI.
Antecedente Tromboplástico del Plasma
XII.
Factor de Hageman: Factor Fibrinolítico.
XIII. Factor estabilizador de Fibrina.
Precalicreína o Factor de Fletcher.
I.
II.
III.
IV.
V.
PLAQUETAS: Se originan del megacariocito. Vol. normal es de 150-450 X 10 At.
Trombocitopenia: LMA, LLA, Fiebre tifoidea, anemia perniciosa.
Trombocitosis: TB, después de Qx, Ca metastático, Policitemia vera.
Función: tapona cualquier solución de continuidad producida en endotelio vascular, por
medio de acúmulos plaquetarios.
AGREGONOMETRÍA PLAQUETARIA: Su fundamento es poner en contacto plasma,
rico en plaquetas con sustancias que son activadoras de la función plaquetaria. Valora
la función agregante y secretora de las plaquetas.
Usos: vigilancia Tx con medicamentos Antiplaquetarios, etc. Para Dx de la Enf de Van
Willebrand
ANTI-COAGULANTE LÚPICO: Son un grupo heterogéneo de anticuerpos que
prolongan las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos, pero no se
encuentran dirigidos contra proteínas de la coagulación por lo que se denominan
inespecíficos. Condiciones asociadas: LES, asociado a medicamentos, etc.
53