hemostasia

HEMOSTASIA
Es la prevención de la perdida de sangre por
los siguientes mecanismos:
• Espasmo vascular
• Tapón plaquetario
• Coagulo sanguíneo
• Crecimiento del tejido fibroso
Guyton y Hall, Fisiologia Médica
Proceso de formación de
coágulos en zonas de lesión
vascular
Robbins y Cotran, patología estructural y
funcional
Participan:
• Plaquetas
• Factores de coagulación
• Endotelio
Es la prevención de la hemorragia
Mediada por 4 métodos:
1. Vasoconstricción
2. Aumentos de presión por tejido
3. Formación de un tapón plaquetario
4. Coagulación
Medical Physiology, Boron, Boulpaep
¿Qué necesito?
¿ Por qué lo necesito ?
Aumenta la presión crítica de cierre
Vasos cuya presión intravascular sea menor, colapsan
Vasoconstricción
Aumento de la presión tisular
Medical Physiology, Boron, Boulpaep
Mediada por: Mecanismos neurogenos reflejos
Plaquetas : Liberan tromboxano A2 y serotonina
Trombina : activa endotelio que secreta endotelina 1
que es vasoconstrictor mas potente
Disminuye la diferencia de presión entre el
intravascular y el tejido
Esta presión es un determinante del radio
del vaso
Si la presión aumenta el radio disminuye
1. ESPASMO
VASCULAR
Vaso roto = CONTRACCION INMEDIATA DEL MUSCULO LISO
Reducción de flujo sanguíneo en vaso afectado
¿Por qué ?
1. Espasmo miógeno local
2. Factores autacoides locales: de los
tejidos traumatizados ,en vasos
pequeños
actúan
plaquetas
(tromboxano A2)
3. Reflejos nerviosos: causados por el
dolor o sensoriales
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
2. Tapón
plaquetario
Plaquetas
• Son discos anucleados de 1 a 4 um de
diámetro
• Origen: M. Ósea → Megacariocitos
• Vida media: 8-12 días.
• Eliminada por: macrófagos tisulares y del
bazo
• Concentración en sangre:
150000-300000/uL.
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
CITOPLASMA
1) Moléculas de actina, miosina y trombostenina
(contracción plaquetaria)
2) RE y A. Golgi: almacenan Ca2+
3) Mitocondrias ➯ ATP y ADP
4) Sistemas ➯ prostaglandinas
5) Factor estabilizador de fibrina
6) Factor de crecimiento
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
MEMBRANA
1) Capa de glicoproteínas, evita adherencia
a endotelio pero se adhiere a zonas
dañadas
2) Fosfolípidos que activan proceso de
coagulación ( ACIDO ARAQUIDONICO)
Gránulos plaquetarios
Gránulos delta
Gránulos alfa
Al activarse la plaqueta,
sustancias internas se
adhieren a la membrana :
Selectina p o GMP140 y
GPIIb-IIIa
Proteínas
de
coagulación
ADP
Serotonina
Calcio ionizado
Serotonina
Adrenalina
Activar
plaquetas
cercanas
Cuerpos de Weibe Palabe
Sale por hipoxia y
• Fibrinógeno (endocitosis)
citoquinas
• Factor Von Willebrand
• Factor V
PROPIOS DE PLAQUETA
• Factor plaquetario 4
• ß-tromboglobulina
• factor de crecimiento derivado de la plaqueta
En lesiones traumáticas las plaquetas entran en contacto con t. conjuntivo subendotelial por
la presencia de proteoglicanos, colágeno, etc y desencadenan la formación del tapón
plaquetario
Robbins y Cotran, patología estructural y funcional
También hay en
tejido endotelial
CAMBIO CONFORMACIONAL PLAQUETARIO
2. Cambia de forma
ACTIVACION PLAQUETARIA
Adhesión plaquetaria
1. Se pega
3. Secreta
4. Llama
AGREGACION PLAQUETARIA
El factor Von Willebrand actúa como una goma que permite la
adhesión de la membrana plaquetaria a la pared del vaso dañado
1. Se pega
Adhesión plaquetaria
Tomada de Rodak, 2005, ATLAS DE HEMATOLOGIA CLINICA
M.C. Monteiro*, J.E. O´Connor**, M. Martínez*** , La Citometría de
Flujo en el Análisis de las Plaquetas
Si el corte es pequeño se sella con un tapón
plaquetario en vez de con un coágulo sanguíneo
* Una persona con conteo bajo de plaquetas presentara
miles de hemorragias pequeñas bajo la piel
Las plaquetas al entrar en contacto con las fibras de
colágeno del vaso dañado:
Se hinchan  Emiten seúdopodos  Contraen sus
fibras contráctiles  Liberan factores activos  Se
adhieren al colágeno del tejido por el factor de von
Willebrand
Segregación de ADP y formación de tromboxano A2,
que activan plaquetas adyacentes que se unirán a
las plaquetas iniciales para formar un tapón
plaquetario (laxo inicialmente)
Luego las hebras de fibrina lo volverán inflexible.
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
Lesión vascular -> Factores neurohumorales
inducen a vasoconstricción transitoria
Plaquetas se unen por receptores de
glicoproteína Ib al factor Von
Willebrand
Difosfato de adenosina
DEPÓSITO DE FIBRINA
Liberan gránulos
TAPON HEMOSTATICO SECUNDARIO
Formacion de Tromboxano
A2
HEMOSTASIA PRIMARIA
Fibrina insoluble
Generación de Trombina Se une y activa
al factor VII
que es un
procoagulante
Robbins y Cotran, patología estructural y funcional
Inducen a
segregación
plaquetaria
TAPON PLAQUETARIO
Activa cascada de coagulación
que expone
Factor tisular
Fosfolípidos plaquetarios
ACTIVACION PLAQUETARIA
CAMBIO CONFORMACIONAL PLAQUETARIO
AGREGACION PLAQUETARIA
SECRECION
*Alteración en glicoproteína IIb/IIIa =
integrinas plaquetarias
Aumenta afinidad por fibrinógeno
*Translocación de fosfolípidos con carga
negativa a la superficie plaquetaria
Permite la unión del fibrinógeno
Trombina : Activa plaquetas
mediante receptor activado por
proteasa
Trombina
ADP de los gránulos densos
Unen al calcio
Constituyen
zonas de
inicio de
ensamblaje
para
complejos de
factores de
coagulación
Robbins y Cotran, patología estructural y funcional
Generan nuevos
ciclos de
activación
plaquetaria:
RECLUTAMIENTO
Fibrina insoluble
Tapón hemostático secundario
1. Adhesión plaquetaria
2. Activación plaquetaria
Una ruptura del endotelio expone los receptores plaquetarios a
ligandos que son componentes de la matriz subendotelial.
incluyen
•
Colágeno, que se une a Gp Ia / Iia
•
Fibronectina y laminina ambas se unen a Gp Ic / Iia, en
plaquetas .
Los receptores para muchos agonistas de las plaquetas interactúan con
las proteínas G para activar fosfolipasas como:
• Fosfolipasa C -> Más calcio intracelular -> Activacion de
proteinkinasa C -> secreción de gránulos y expresión de receptor de
fibrinógeno
• Fosfolipasa A2 -> Produccion de prostaglandinas y tromboxano A2
M.C. Monteiro*, J.E. O´Connor**, M. Martínez*** , La Citometría de Flujo en el Análisis de
las Plaquetas
3. Agregación plaquetaria
Proceso es dependiente de Ca2+ extracelular y del
fibrinógeno, que forma un puente entre las plaquetas
RETROALIMENTACION POSITIVA
H. Franklin Bunn; Bruce Furie, Pathophysiology of Blood Disorders
3. Coagulación
sanguínea
• El coágulo aparece:
• En 15 a 20s, si el traumatismo es grave.
• En 1 a 2 min, si el traumatismo es leve.
• En los 3-6 min siguientes a la rotura de un vaso, todo el extremo
roto del vaso se rellenan con un coágulo.
• En 20 min y 1 h después, el coágulo se retrae, que cierra el vaso
todavía más.
ORGANIZACIÓN FIBROSA O DISOLUCIÓN
DEL COÁGULO SANGUÍNEO
• Una vez que se a formado el coagulo sanguíneo, pueden
suceder una de estas dos cosas:
• Pueden invadirlo los fibroblastos, que después formaran
tejido conjuntivo por todo el coágulo, mas común
• Pueden disolverse.
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
MECANISMO DE COAGULACION
• Acción proteolítica de la trombina
le permite actuar sobre muchos
otros factores de coagulación.
• Más trombina= más coagulación.
RETROALIMENTACION POSITIVA
MECANISMO GENERAL:
COÁGULO Red de
fibrina que atrapa
células
sanguíneas, se
adhiere a
cualquier brecha
vascular
 Estimulan la coagulación: PROCOAGULANTES EQUILIBRIO
 Inhiben la coagulación: ANTICOAGULANTES
 El taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales:
• En respuesta a la rotura o daño del vaso sanguíneo se forma un complejo
de sustancias llamado activador de la protombina.
• El activador de la protombina cataliza la conversión de protombina en
trombina.
• La trombina actúa como enzima para convertir fibrinógeno en fibras de
fibrina que atrapan en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para
formar el coágulo.
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
CONVERSION
PROTROMBINA
EN
TROMBINA
• Proteína del plasma, se
presenta con una
concentración de 15mg/dl
aprox.
• Ésta se forma en el hígado.
• El hígado necesita la vitamina
K para la activación normal de
la protombina.
Limitador de la velocidad :
Formación de :
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
Unida a
receptores
de
protrombrina
en plaquetas
que
están en
polimeriza
tejido
dañado
• Inicio de la coagulación:
formación del activador de la
protombina
• Formación del activador de la
protrombina
 Traumatismo en la pared
vascular y los tejidos
adyacentes
 Traumatismo en la sangre
 Contacto de la sangre con
células endoteliales dañadas o
colágeno
• 2 vías de formación:
o Extrínseca: traumatismo de la
pared vascular y de los tejidos
adyacentes
o Intrínseca: en la sangre
Factores activados de coagulación : círculos
TF forma un complejo con factor VII activado.
Cataliza activación de
La proteína de coagulación
más abundante en el plasma
es la proteína estructural
fibrinógeno
H. Franklin Bunn; Bruce Furie, Pathophysiology of Blood Disorders
Aumenta la concentración de
zimógeno = protrombina .
Más zimógeno = Más coágulo
H. Franklin Bunn; Bruce Furie, Pathophysiology of Blood Disorders
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
Conversión del fibrinógeno en fibrina: formación del coágulo
Se forma en el hígado
PM: 340000
Plasma: 100-700 mg/Dl
Es un heterodímero
compuesto subunidades,
Aα, Bβ
Coágulo débil: fibrina
unida por enlaces de
hidrogeno no covalentes
Coágulo resistente: factor
estabilizador de fibrina
(globulinas plasmáticas)
debe auto activarse para
generar enlaces
covalentes entre mas
moléculas de fibrina
Elimina 4 péptidos
Libera fibrinopéptidos
designados como A y B
monitoreo de pacientes con
coagulación intravascular diseminada
Polimerizan
Fibras de
fibrina grandes
que forman el
retículo del
coagulo
VÍA EXTRÍNSECA DE INICIO DE LA COAGULACIÓN
TROMBOPLASTINA
CELULAR
(fosfolípidos)
• FACTOR Xa: Proteasa real
• FACTOR Va: Acelerador
• FOSFOLÍPIDOS DE LAS
PLAQUETAS: Acelerador
adicional
FEEDBACK +
TROMBINA AL FACTOR V
V
a
Al inicio está inactivo
PROCESO DE
COAGULACIÓN
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
VIA EXTRINSECA DE MECANISMO DE COAGULACION
LIBERACIÓN DE
FOSFOLÍPIDOS
PLAQUETARIOS
FACTOR PLAQUETARIO
3
FUNCIÓN DE LOS IONES CALCIO
• Es necesario para la aceleración
de las reacciones de la
coagulación sanguínea.
• Sin iones Ca no se produce
coagulación
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
DIFERENCIAS ENTRE LA
VÍAS EXTRÍNSECA E
INTRÍNSECA
VÍA EXTRÍNSECA
Lo inicia el Factor Tisular
EXPLOSIVA
Velocidad limitada por:
VÍA INTRÍNSECA
Inicio entre el Factor XII y
plaquetas con colágeno
LENTA
Cantidad de factor tisular
liberado.
Cantidad de factores X, VII y V.
15 s
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
1 – 6 min
ANTICOAGULANTES
INTRAVASCULARES
• En un vaso normal, para evitar la
coagulación:
LA SUPERFICIE DEL ENDOTELIO ES LISA
Evita: activación del Sist. de coag.
Intrínseca
GLUCOCÁLIZ
Repele Factores de Coagulación y
plaquetas
TROMBOMODULINA
ANTICOAGULANTES
SANGUÍNEOS
•
PARA ELIMINAR LA TROMBINA. MÁS
PODEROSOS SON:
FIBRAS DE FIBRINA
Adsorbe el 85-90% de la trombina
ANTITROMBINA III
Se combina con la trombina y
después la inactiva
HEPARINA se forma en mastocitos y basófilos
Se une a Trombina -> retrasa: Proceso de Coagulación
Heparina + Antitrombina III = ⇧ 100 a 1000 veces
Activa: Proteína C plasmática -> inactiva: Factores Va y VIIIa
ELIMINA: Trombina, Factor XII, XI, X y IX a
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
.
La plasmina elimina el coagulo de sangre
innecesario que queda.
Cuando se forma un coagulo, se atrapa
mucho plasminogeno , pero no llega a
convertirse en plasmina hasta que se haya
activado.
Los tejidos dañados y el endotelio liberan un
activador poderoso: Activador del plasminogeno
tisular (t-PA) y este convierte el plasminogeno en
plasmina.
Guyton y Hall, Tratado de Fisiologia Médica
H. Franklin Bunn; Bruce Furie, Pathophysiology of Blood Disorders
Al unirse a la superficie de las células endoteliales
Activada en la superficie del endotelio
o a molécula similar a la heparina experimenta un
TFPI= Inhibidor de la vía del factor tisular
cambio en la conformación que aumenta
de
Sintetizado enInhibidor
células
proteasa
endoteliales ylapresente
en plasma
plaquetas
plasmática
=
Atenúa
la ycascada
dePROTEINA
enormemente su actividad como un inhibidor de la
trombina
C + cofactor: proteína S
Antitrombina
Luego se acopla e inactiva los complejos del
coagulación
al
inactivar
trombina
factor VIIa / factor tisular, cerrando Inactiva
la vía
no solo la trombina
Bloquea vía extrínseca
I
extrínseca
después
de
que
se
haya
generado
específicamente
sino también los factores
VIIa,
por unión al Xa los
una pequeña cantidad de
E factor Xa
IXa, Xa y XIa
factores Va y VIIIa.
Limite en la formación del coágulo
Robbins y Cotran, patología estructural y funcional
• Flujo y disolución del coagulo,
alejando factores de coagulación
• Fosfolípidos de carga negativa por
contacto con subendotelio
Estabilización y reabsorción del coágulo
Tapón permanente
Fibrina polimerizada
+
Mecanismos contrarreguladores
Agregados plaquetarios
ENFERMEDADES ➟ HEMORRAGIA EXCESIVA
Deficiencia de vitamina K
• Vitamina K añade grupo
carboxilo a residuos de
Ácido glutámico en :
1. PROTOMBINA
2. FACTOR VIII
3. FACTOR IX
4. FACTOR X
5. PROTEÍNA C
• Hepatitis
• Cirrosis
• Atrofia amarilla aguda
La vitamina K se
oxida y se
inactiva
COMPLEJO EPÓXIDO
REDUCTASA VITAMINA
K1 (VKOR c1) la activa
CAUSAS:
+Mala absorción de grasas
+ No secreción de bilis
Sin vitamina K activa la
insuficiencia de estos
factores provoca
HEMORRAGIAS GRAVES
HEMOFILIA
Valor Normal : 150000 – 30000
Plaquetas a 50.000/ul: PELIGRO
10000/ ul: MORTAL
Enfermedad
hemorrágica
en hombres.
Mujeres
portadoras
HEMOFILIA CLÁSICA
85% :
Deficiencia
de unidad
menor de
factor VIII
SÍNTOMAS:
Coagulo no se retrae
Purpura trombocitopenica
Trombocitopenia idiopática
Subunidad
mayor:
ENFERMEDAD
DE VON
WILLEBRAND
15% :
DEFICIENCIA
DE FACTOR IX
Sangrado en vasos
grandes
Sagrado en vénulas y capilares
TRATAMIENTO:
• Transfusiones de sangre
• Esplenectomía
T
R
O
M
B
O
C
I
T
O
P
E
N
I
A
ENFERMEDADES ➟ TROMBOEMBOLICAS
Trombo: Coagulo Anormal
Embolo: Coagulo que fluye en
sangre
Izquierda (arterias grandes):
Taponan arterias del cerebro,
riñones
Derecha(sistema venoso):
Embolia arterial pulmonar
• CAUSAS:
Superficie endotelial rugosa
La sangre coagula cuando
fluye lento
• TRATAMIENTO:
t-PA
TROMBOSIS VENOSA
FEMORAL Y EMBOLIA MASIVA
• Estabilización = COAGULO -> Coagulo
crece: en dirección de la sangre venosa
• Por encima de la vena iliaca común y vena
cava inferior
• El coagulo se desprende de la pared
vascular y fluye por la sangre venosa (lado
derecho del )
• Bloqueo de arterias pulmonares
embolia pulmonar masiva
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA
• Mecanismo de coagulación se activa en zonas amplias de la circulación
• CAUSA : Traumas grandes = Mucho factor tisular libre
• Coágulos son pequeños
pero muchos = Taponar vasos periféricos
MENOS TRANSPORTE
O2 y nutrientes
SHOCK CIRCULATORIO
Ocurre en
pacientes con
septicemia
generalizada
MORTAL
• SINTOMA:
Paciente sangra frecuentemente ¿Por qué?
Factores de
coagulación se agotan
ANTICOAGULANTES
PARA USO CLÍNICO
• HEPARINA COMO ANTICOAGULANTE
INTRAVENOSO
• Incrementa el tiempo de coagulación que es de
6min a 30min o más
• Impide o retrasa el desarrollo de una
enfermedad tromboembólica
• La heparina dura de 1,5-4horas. La enzima de
la sangre heparinasa destruye la heparina
• CUMARINAS COMO ANTICOAGULANTES
• Al administrar Warfarina las cantidades
plasmáticas de protrombina activa y de los
factores VII, IX y X empiezan a reducirse,
debido a que la Warfarina inhibe la vitamina K
• Disminuye la actividad coagulante de la sangre
a aprox. 50% de lo normal al cabo de 12h y
20% de lo normal al cabo de 24h
• No se bloquea inmediatamente el proceso de
la coagulación
• La coagulación se normaliza 1-3días después
de suspender el tratamiento con cumarinas
PRUEBAS DE
COAGULACION
SANGUINEA
• TIEMPO DE HEMORRAGIA
• Se perfora el dedo o el lóbulo de la oreja
• Hemorragia dura 1-6min
• La falta de algún factor de coagulación puede
prolongar la hemorragia
• TIEMPO DE COAGULACIÓN
• Se recoge sangre de un tubo de ensayo lavado
con sustancias químicas
• Cada 30s se inclina el tubo
• El tiempo normal es de 6-10min
• TIEMPO DE PROTROMBINA Y COCIENTE
NORMALIZADO INTERNACIONAL
• El tiempo de protrombina da una indicación de
su concentración en la sangre
• El tiempo de protrombina normal es de 12s