7° CAMPEONATO NACIONAL 10 HORAS DE ACUATLON 2014

FORMA DE INSCRIPCION INDIVIDUAL
7° CAMPEONATO NACIONAL 10 HORAS DE ACUATLON
2014
NOMBRE______________________________________________________________
CATEGORIA____________Años VARONIL____________FEMENIL____________
FECHA DE NAC.___________________________________EDAD_______________
DIRECCION____________________________________________________________
CIUDAD_________________ESTADO_____________________C.P.______________
PAIS____________________E-MAIL________________________________________
TEL. CASA___________________________TEL. OF.___________________________
NEXTEL_________________________CELULAR______________________________
CLUB________________________ CAMISETA______CH______M______G______EX
MEJORES CARRERAS___________________________________________________
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Por media de la presente, yo, en nombre mío y de mis herederos, ejecutores y administradores,
renuncio a cualquier derecho y reclamaciones por daños que pudiera tener en contra de los
organizadores, grupos coordinadores y cualquier daño que pueda sufrir en relación a dicho
evento.
Adicionalmente, ninguna de las personas arriba mencionadas será responsable de la perdida de
artículos
personales, ni de cualquier otra forma de agravación en relación a dicho evento. Al llenar esta
forma
también doy permiso para el uso de mi nombre y fotografía en cualquier medio informativo
conectado
con este evento.
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FECHA
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FIRMA
FORMA DE INSCRIPCION RELEVOS
7° CAMPEONATO NACIONAL 10 HORAS DE ACUATLON
2014
NOMBRE DEL EQUIPO__________________________________________________
DIRECCION____________________________________________________________
CIUDAD_________________ESTADO_____________________C.P.______________
PAIS____________________E-MAIL________________________________________
TEL. CASA___________________________TEL. OF.___________________________
NEXTEL________________________CELULAR_______________________________
CLUB________________________ CAMISETA______CH______M______G______EX
NOMBRE DE LOS INTEGRANTES DEL EQUIPO:
1.- CAPITAN____________________________________________________________
2.-_____________________________________________________________________
3.-_____________________________________________________________________
4.-_____________________________________________________________________
5.-_____________________________________________________________________
6.-_____________________________________________________________________
7.-_____________________________________________________________________
8.-_____________________________________________________________________
9.-_____________________________________________________________________
10.-____________________________________________________________________
MEJORES CARRERAS___________________________________________________
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_______________________________________________________________________
Por medio de la presente, yo, en nombre mío y de mis herederos, ejecutores y administradores,
renuncio a cualquier derecho y reclamaciones por daños que pudiera tener en contra de los
organizadores, grupos coordinadores y cualquier daño que pueda sufrir en relación a dicho
evento. Adicionalmente, ninguna de las personas arriba mencionadas será responsable de la
perdida de artículos personales, ni de cualquier otra forma de agravación en relación a dicho
evento. Al llenar esta forma también doy permiso para el uso de mi nombre y fotografía en
cualquier medio informativo conectado con este evento.
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FECHA
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FIRMA