Taquicardias Supraventriculares File

OTRAS TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES
Carlos Jose Jaramillo Gomez.
Se caracterizan por frecuencias cardiacas elevadas cuyo origen se da o por lo
menos participa en el circuito que la genera, tejido cardiaco localizado por
encima del ventrículo ( nodo sinusal, aurículas, nodo A-V y troco del haz de
His) y en el EKG por complejos QRS estrechos ( menores de 120 ms) a no ser
que este presente simultáneamente un trastorno en la conducción
intraventricular o una pre-excitación. Es de gran importancia definir si el origen
del ritmo es supraventricular o ventricular ( el lugar de origen del ritmo esta en
un foco o un circuito presente en tejido ventricular o en las fibras de Purkinge),
porque en general el pronostico de esta ultima es mas grave y exige un manejo
que disminuya la incrementada mortalidad y morbilidad que produce. La
diferenciación se hace con un buen enfoque clínico y el EKG, es indispensable
disponer de las 12 derivaciones y ojala disponer de un trazado de varias
derivaciones en el momento de hacer maniobras o aplicar medicamentos y
documentar los cambios ocurridos. Se describen a continuación cada una de
ellas.
Taquicardia sinusal (TS): Es el incremento de la frecuencia de disparo del
nodo sinusal usualmente en respuesta a mecanismos fisiológicos (un aumento
del tono adrenérgico y/o una disminución del parasimpático). A veces el
paciente puede consultar por palpitaciones, no es paroxística, se va
incrementando y decreciendo paulatinamente la frecuencia al comenzar y al
terminar, puede ser un hallazgo al examen físico o al momento de tomar un
EKG. El pulso y los ruidos cardiacos son regulares, la frecuencia puede variar
entre 100 y 180/min y en el EKG hay presencia de onda P con todas las
características requeridas para decir que es sinusal: P positivas en DII, el eje
esta entre 0° y +90°. Si se realizan maniobras vagales, puede disminuir
momentáneamente la frecuencia cardiaca pero rápidamente vuelve a la previa.
El manejo se basa en encontrar la causa y hacer el tratamiento individualizado.
Vale mencionar como aspectos especiales la taquicardia sinusal inapropiada
que puede ser una manifestación de un trastorno autonómico, una de cuyas
manifestaciones es la taquicardia postural inapropiada que se caracteriza por
TS al asumir la posición erecta acompañada de hipotensión, fatigabilidad y a
veces sincope. Para documentarla se requiere examinar al paciente en
posición de pies y la prueba de Tilt Test.
Taquicardias Atriales: en ellas pueden estar involucrados los diferentes
mecanismos arritmogenos, pero para enfoque practico se pueden dividir en
focales o por macroreentrada.
Flutter Atrial: el típico, que por supuesto es el mas frecuente, se origina en
una macroreentrada facilitada por estructuras anatómicas configuradas por la
crista terminalis, el anillo de Eustaquio y la base de la válvula tricúspide, se
presenta casi siempre el circuito en sentido contrario a las manecillas del reloj.
Este mecanismo origina unas ondas características en el EKG ( ondas F) de
igual morfología, que se presentan a 300/min; lo usual es que por cada dos
ondas F se conduzca al ventrículo a través del nodo A-V, originando la típica
frecuencia de pulso y ventricular de 150/min. En algunas circunstancias puede
darse una conducción 1:1 desarrollándose una frecuencia de pulso y ventricular
de 300/min. Si la persona que tiene esta arritmia esta tomando medicamentos
que modulen el nodo A-V pueden encontrarse otras frecuencias diferentes a
estas descritas que son características. Las ondas F son continuas, no se
aprecia un intervalo con la línea de base, lo que permite deducir de la actividad
eléctrica es continua, se ven con mayor facilidad en las derivaciones II,III y
aVF, cuando con una frecuencia ventricular de 150 se sospecha esta arritmia y
no se ven con claridad las ondas F, es de gran ayuda realizar una maniobra
vagal que suprime la conducción A-V y se pierden los QRS, permitiendo ver por
algunos fragmentos de segundo o segundos una racha de ondas F
características. Esta arritmia es menos frecuente que la fibrilación auricular y
por lo general se acompaña de alguna alteración anatómica o funcional de la
aurícula derecha ( comunicaciones interauriculares, embolismo pulmonar,
alteraciones valvulares de las válvulas auriculoventriculares, pericarditis,
antecedentes de cirugías de corrección de defectos congénitos, falla cardiaca
crónica, pueden ser también facilitadores la tirotoxicosis y el consumo de
alcohol). Una vez hecho el diagnostico de flutter atrial y considerar el problema
de base que esta facilitándolo, el tratamiento mas apropiado es intentar una
cardioversion, que puede hacerse eléctricamente con bajos niveles de energía
(50J) o farmacológicamente ( se recomienda el ibutilide , la procainamida, pero
en Colombia solo se cuenta en los escenarios de urgencias con Propafenona o
amiodarona. Puede intentarse bajar la respuesta ventricular con el uso de
Verapamilo o diltiazem, esmolol, que si no es efectivo puede usarse b-metil
digoxina o amiodarona para bajar la respuesta ventricular. Si no se ha
conseguido el ritmo sinusal o para prevenir la recurrencia, se suministra
amiodarona 200mg día. Los riesgos de fenómenos embolicos sistémicos son
tal altos como en la fibrilación auricular razón por la cual se deben tener los
mismos principios para prevenirlos con una anticoagulacion apropiada como se
describe en el capitulo de la FA. Por ser una arritmia cuya génesis identifica
fácil el electrofisiólogo, de no lograr mantener el ritmo sinusal o tener
recurrencias frecuentes a pesar de los antiarrítmicos, el paciente puede
beneficiarse de una remisión para estudio electrofisiológico y ablación. Si no
se controla esta arritmia bien sea mediante la conversión a ritmo sinusal o si no
hay un buen control de la frecuencia cardiaca puede desarrollarse una
taquicardiomiopatia que se manifiesta con falla cardiaca que es reversible si se
logran los controles.
Taquicardia atrial: se origina en algún punto de la aurícula y puede ser por
aumento del automatismo de una zona, una reentrada o un mecanismo de
gatillado. Usualmente los síntomas son palpitaciones o depende de la
alteración cardiaca subyacente, Se reconoce en el EKG por la presencia de
ondas P sin las características sinusales con un intervalo R-P largo, con
frecuencia auricular entre 150 y 200/min y puede presentar bloqueos A-V
variables. Cuando esta arritmia esta presente siempre hay que indagar si el
paciente esta tomando digital pues puede ser una manifestación de
intoxicación; puede ser facilitada también por problemas pulmonares crónicos o
enfermedad coronaria. A veces se presentan por rachas cortas o pueden ser
incesantes y en esta manifestación es capaz de causar taquicardiomiopatia.
El tratamiento se hace bajando la respuesta ventricular modulando la
conducción del nodo A-V con digital, b-bloqueador, calcioantagonistas y en
caso que la taquicardia persista, agregar antiarrítmicos del tipo Ia, Ic o III y
según la evolución considerar enviar el paciente para un estudio
electrofisiológico. Si se diagnostica esta arritmia en alguien que este tomando
digital debe asumirse en primera instancia que es una manifestación de este
medicamento. La taquicardia atrial multifocal se caracteriza por frecuencias
entre 100 y 130, se aprecian ondas P de diferente morfología con R-R variables
y PR variables; se presenta esta arritmia en pacientes con EPOC severo y son
de mal pronostico. El manejo se dirige a mejorar el problema pulmonar.
Taquicardia por reentrada nodal: se produce por un movimiento circular en el
nodo A-V, facilitada por la configuración especial de esta estructura que tiene
una zona de conducción lenta y repolarizacion rápida en las proximidades del
anillo tricuspideo y una zona de conducción rápida con repolarizacion lenta en
las proximidades de la mitral. Una despolarizacion prematura atrial puede
encontrar la zona rápida en periodo refractario y avanza el impulso por la zona
lenta y al bajar al haz de His, sube de manera retrograda por el haz rápido que
ya esta excitable y puede generarse un circuito reentrante que es capaz de
generar despolarizaciones auriculares y ventriculares simultáneamente a
frecuencias que van de 150 a 250/min ( es mas frecuente encontrarla entre 180
y 200/min) presentándose en el EKG como una taquicardia de las frecuencia
antes anotada, completamente rítmica, de complejos estrechos y no se puede
apreciar la onda P retrograda pues esta inmersa en el QRS. Origina ondas a en
cañón en el pulso yugular que se disparan a la misma frecuencia ventricular
(esto se da por la contracción simultanea de aurícula y ventrículo, cabiéndose
la contracción de la aurícula derecha con la válvula tricuspidea cerrada).
Además de palpitaciones, sensación de aleteo en el cuello y ansiedad, puede
causar mareos y aun sincope dependiendo de la frecuencia de la taquicardia y
el gasto cardiaco, algunas veces al terminar la taquicardia hay poliuria. En
general este problema es eléctrico y no esta relacionado con problemas
estructurales o funcionales cardiacos. El manejo es tratar de romper el
movimiento circular estimulando las múltiples terminales del vago en la unión
A-V mediante una de las tantas maniobras vagales ( posiblemente el masaje
del seno carotideo sea la mas socorrida), de no lograrse, la medicación mas
efectiva es la adenosina que se coloca en forma venosa 6 mg, con un bolo de
aplicación rápido. Pueden usarse otros moduladores de la conducción del nodo
A-V como el Verapamilo, un betabloqueador ( metoprolol o esmolol) o el digital.
Es interesante tener en cuenta que a veces se presenta una depresión del ST
que se explica por la misma arritmia y no es una manifestación de isquemia.
Una vez se retorna al ritmo sinusal, se toma con el paciente la decisión de
esperar nuevos eventos, hacer profilaxis por un periodo de algunos meses para
evitar la aparición de ectopias ( suspender cigarrillo, moderar café y bebidas de
cola, disminuir ansiedad) o modular la conducción del nodo A-V con digital,
Verapamilo o Betabloqueadores. En caso de ser episodios muy repetitivos,
muy sintomáticos y en una persona con profesión o actividades de riesgo para
el o la comunidad se considerara enviarlo a estudio electrofisiológico y ablación
usualmente de la zona de conducción lenta, procedimiento que es muy seguro
y en el presente se garantiza un éxito de mas del 95%.
Taquicardia por reentrada nodo A-V haz anómalo oculto: En estos casos, el
movimiento circular se da bajando por el nodo A-V, una de las ramas del haz
de His y sube por un haz anómalo. En general se presenta como la reentrada
nodal y se maneja igual. En el EKG lo que se aprecia es una taquicardia
rítmica, de complejos estrechos ( no hay pre-excitación, pues el haz anómalo
conduce de ventrículo hacia la aurícula-retrogrado-) sin onda P, pero algunas
veces cuando el haz esta lejano al nodo A-V se demora en hacerse la
despolarización auricular y permite ver una onda P negativa( retrograda) en
derivaciones inferiores con un intervalo R-P de mas de 70 ms; se acompaña a
veces de la presencia de una alternancia eléctrica en los QRS y usualmente el
segmento ST esta deprimido. El protocolo de manejo es igual al descrito para
la reentrada nodal. Cuando el movimiento circular se hace bajando por el haz
anómalo que provoca la pre-excitación del ventrículo y hace ancho el complejo
y luego sube de manera antidromica por el nodo A-V origina una taquicardia
rítmica de complejos anchos sin onda P que obliga a hacer el diagnostico
diferencial y el manejo de las taquicardias de complejos anchos que se
comenta en el próximo capitulo.
Otras: Son menos frecuentes pero es interesante conocerlas: taquicardia por
reentrada en el nodo sinusal : es de comienzo abrupto como las arritmias por
el mecanismo de reentrada y en el EKG se aprecia una onda P con las
caracteristicas de sinusal. Puede sospecharse por la forma de comenzar y
terminar y en un estudio de Holter apreciar el cambio brusco de frecuencia.
Flutter atrial atipico: puede ser el reverso, cuando el movimiento circular de la
macroreentrada de la aurícula derecha se hace en el sentido de las manecillas
del reloj, da entonces ondas F positivas en las derivaciones inferiores. Cuando
la macroreentrada se hace alrededor de una cicatriz en la aurícula derecha, se
apreciaran ondas F de aspecto no característico. Taquicardia por reentrada
nodal atípica: aquí el circuito de reentrada se hace bajando el impulso por la
zona de conducción rapida y subiendo por la zona lenta, lo que hace que la
repolarizacion de la aurícula se haga tardíamente y se pueda ver la P
retrograda lejos del QRS ( intervalo R-P) largo.
Bibliografía:
Jeffrey E. Olgin and Douglas P Zipes Dpecific arrhythmias: Diagnosis and
Treatment in Braunwald’s Heart Disease. Eight edition Saunders Elsevier 2008.
Etienne Delacretaz Supraventricular Tachycardia N. Eng. J. Med. 2006: 354:
1039-51.
Oscar Gutierrez de Piñeros R y otros Electrofisiología celular y arritmias
cardiacas: del trazado al paciente Editorial Distribuna 2006.