Rehabilitación Respiratoria en pacientes neuromusculares

Rehabilitación Respiratoria en pacientes neuromusculares
La RR de las enfermedades neuromusculares (ENM) presenta ciertas características
diferenciadoras: 1) Dado que el conocimiento disponible respecto al efecto del
entrenamiento (tanto de fuerza como de resistencia) sobre los músculos respiratorios
(MR) no sólo no muestra beneficios claros, sino que apunta posibles daños, la RR en
las ENM se basa en los procedimientos de ayuda a los músculos respiratorios (MR)
y no en los métodos de entrenamiento1 (C). 2) Aunque los músculos diana en la RR
de las ENM son los MR, el fracaso de las ayudas llega cuando se agrava la
disfunción de los músculos de inervación bulbar y no la de los MR 2-4(C), y 3) Los
problemas éticos y técnicos asociados a la investigación en las ENM son un
obstáculo para que algunos de los procedimientos de RR que parecen ser útiles en
la práctica clínica dispongan del adecuado respaldo científico.
- Manejo de secreciones en enfermos sin traqueotomía
El control de las secreciones respiratorias es, junto a la prevención de las
aspiraciones alimentarías y al mantenimiento de una adecuada ventilación alveolar,
fundamental para el manejo de los problemas respiratorios de las ENM 4 (1C) y
constituye el núcleo fundamental de la RR en estas entidades. El pico de flujo de tos
(PCF) y los datos clínicos permiten monitorizar la efectividad de la tos 5,6(C). Un PCF
< 4,25 L/s medido en fase de estabilidad predice la inefectividad de la tos
espontánea en los enfermos con ELA durante los episodios agudos 6, y marca el
momento en el que los pacientes y los cuidadores deben ser instruidos en las
técnicas de tos asistida (TA) (1C). La maniobra de TA manual (TAM) comienza con
insuflaciones mediante ambú (o un ventilador mecánico) coordinadas con cierres
glóticos, para obtener la llamada máxima capacidad de insuflación (MIC), y se
continúa aplicando un trust tóracoabdominal sincrónico con la fase expulsiva de la
tos5. Cuando la coordinación con el cuidador es buena y la afectación bulbar no
impide conseguir la MIC, la TAM es más efectiva que la tos espontánea (1C). Las
distensiones tóracopulmonares necesarias para obtener las MIC podrían, además,
ser útiles para mantener la compliance pulmonar en las ENM (2C). Cuando falla la
TAM o cuando interesa reservar las fuerzas de los enfermos (p.e. en un episodio
agudo), la In-Exuflacion mecánica (MIE) puede conseguir una tos efectiva sin
precisar la cooperación del paciente o sus cuidadores (1C). En la práctica clínica es
importante tener presente que la inefectividad de la MIE -predictible mediante la
escala de Norris- hace fracasar la VNI (C). No está probada la utilidad ni la
seguridad de las percusiones torácicas o intrabronquiales como complemento de la
MIE.
- Manejo de secreciones en enfermos con traqueotomía
La acumulación de moco en la vía aérea de enfermos con traqueotomía puede
provocar alteraciones en la relación ventilación/perfusión y atelectasias y aumentar
el riesgo de infecciones bronquiales y neumonías3,4,. Dado que las secreciones
añaden dificultades mecánicas, para asegurar un soporte ventilatorio adecuado en
los enfermos con ventilación mecánica por traqueotomía (VMT) es preciso mantener
las vías aéreas libres2,3(1C). Para conseguirlo, la MIE es más efectiva que la
aspiración convencional (AC) y los enfermos y cuidadores la prefieren (B). Por lo
tanto, el procedimiento recomendado sería utilizar la MIE seguida de una aspiración
superficial (1B). Además de las sesiones programadas, en enfermos con VMT es
conveniente utilizar a demanda la MIE, teniendo como guía las sensaciones que
perciben, el aumento de los picos de presión del ventilador y las caídas de la SpO 2
(1C). Entre las medidas complementarias para el manejo de las secreciones, los
filtros retenedores de humedad son preferibles a los humidificadores-calentadores
(1B). Debe evitarse la instilación sistemática de suero fisiológico (1C). No hay datos
para respaldar la efectividad y la seguridad de las técnicas de percusión
intrabronquial o extratorácica.
BIBLIOGRAFIA
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