LI. R. - Universidad de Navarra

LI. Barraquer
R. Blesa*
Bordas
'l
J. M. Martínez-Lage */
Casi 150 años después de las descripciones de Bell
(1830), de Aran (1850) y de Duchenne de Boulogne
(1853), comienzan a vislumbrarse hoy soluciones al
misterio etiopatogénico y fisiopatológico de la esclerosis
lateral amiotrófica {E. L. A.) 70 • Esta enfermedad, estudiada clínica y anatomopatológicamente por Charcoi y
sus discípulos entre 1865 y 1874, consiste en una atrofia de las neuronas motoras, generalmente tanto de la
superior como de la inferior, así como de sus respectivos axones que inervan la musculatura esquelética
voluntaria. Las lesiones asientan en grado variable en
las neuronas corticales motoras y en sus vías {vía piramidal, haz corticoespinal y haz corticobulbar o corticonuclear), en los núcleos motores bulbares y pontinos y
en sus troncos nerviosos así como también, y sobre
todo, en las astas anteriores o columnas ventrales de
la médula espinal y de las raíces anteriores que de ellas
emergen.
Aunque existe todavía una cierta discusión terminológica, la mayoría de los autores están de acuerdo en
considerar que la atrofia muscular espinal progresiva,
la parálisis bulbar progresiva, la esclerosis lateral primaria, incluso la amiotrofia focal benigna, son variantes de la clásica E. L. A., con la que también están relacionadas la atrofia espinal muscular infantil de
Werdnig-Hoffmann y la atrofia espinal muscular juvenil
de Kugelberg-Welander, genéticamente determinadas
por autosomía recesiva.
En los últimos decenios se han aportado una serie de
trabajos que conciernen principalmente a los siguientes
campos:
- Profundización de los perfiles clínicos y evolutivos
de la enfermedad 141121 53 •
- Descripción y análisis de formas hereditarias 51111131
30,. 1,. 2.
- Estudio de asociaciones morbosas de la E. L. A. con
otras afecciones {enfermedad de Pick; complejo
sindrómico E. L. A.-parkinsonismo-demencia 561 431
4 1 7 39
4 ,5 , 3 ,
; degeneración asociada de cordones posteriores 2s, 21, 22¡.
•.
- Revisiones de conjunto 3, 5 7 ; críticas a las tesis tradicionales de correlación anatomoclínica 67 ; investigaciones sobre datos de posible significación etiológica y experiencias de ensayo terapéutico derivadas de ellas 64 .
• Hospital de la Sta. Creu i St. Pau. Servicio de Neurologia. Barcelona.
** Departamento de Neurología. Clínica Universitaria. Facultad de
Medicina. Universidad de Navarra.
83
- Nuevas áreas de investigación en torno al factor de
crecimiento nervioso, transporte axonal, receptores androgénicos de las neuronas motoras, cambios del DNNRNA y estudios metabólicos de la
sinapsis neuromuscular.
Epidemiología
La incidencia de E. L. A. es muy uniforme en todos
los países del mundo pero existen tres focos de altísi;na
incidencia, situados en la población chamar~.ª de la ISla
de Guam, los japoneses de la península de K11 y en Nueva Guinea Occidental. Los emigrantes filipinos de Guam
presentan un riesgo elevado de padecer E. L. A. al contrario de los de raza cáucasa que, a pesar de su larga
residencia en Guam, no tienen tal incremento de riesgo.
Las tres áreas geográficas mencionadas tienen sin;ilares características edafológicas {pobreza de calcio y
magnesio y riqueza de aluminio y manganeso) 70 • Se ha
descrito una menor incidencia entre los mejicanos 62 ,
una mayor frecuencia entre los sujetos de raza filipina
en las islas Haw ai 54 y un curso clínico más benigno en
los enfermos nigerianos 63 •
•
Habitualmente se presenta de manera esporádica en
todas las latitudes del globo. Aun cuando la incidencia
ha sido estimada en un caso por cien mil habitantes por
año y la prevalencia entre cinco y siete casos por cien
mil habitantes de población, esta cifra de incidencia es
o va siendo mayor en los últimos diez años 421 73 • Esto
parece ser verdad especialmente en los países occidentales 68 •
La presentación familiar se comprueba entre un cinco y un diez por ciento de enfermos 561 29 ajustándose a
un patrón de tipo autosómico dominante, co~probadp
por experiencia de los autores que abarca a cmco fa1;11ilias estudiadas entre 1946 y 1979. En otros casos el tipo
de herencia no aparece clara y algunos enfermos pueden tener antecedentes familiares muy remotos.
La E. L. A. es en la mayor parte de enfermos un proceso que aparece en la edad media de la vida con máxima incidencia entre los 55 y 65 años 12142 . Sin embargo,
existen numerosos casos de presentación tardía o aún
muy tardía, en plena senectud, así como también casos
juveniles al borde de los 20 años, de los que se han recogido buen número de observaciones ..Estas formas ~e
aparición en edades muy tempranas tienden a ser mas
frecuentes en los últimos años 73 •
Siempre se ha demostrado un ligero predominio de
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
15
varones sobre hembras en una proporción de 3: 2 pero
haciéndose esta proporción igual a 1 en la medid a en
que las enfermas están pr óximas a la edad menopáusica 42 10
1
Manifestaciones y curso clínico
La E. L. A. se caracteriza por una constelación de síntomas y signos de asta anterior, piramidales, bulbares y
pseudobulbares cuya relevancia respectiva depende de
la forma de comienzo, de la situación lesional del
momento y evidentemente del tiempo evolutivo de cada
caso particular. Una tercera parte aproximadamente de
los enfermos tienen como síntoma inicial torpeza para
el uso de una mano o de las dos, que se va haciendo más
y más marcada según la velocidad evolutiva. Otra tercera parte comienza con debilidad en una pierna o en
ambas, en forma de pie caído que arrastra la punta al
caminar. El tercio restante de enfermos tienen dificultades en la articulación de la palabra, que se hace lenta, o
para la deglución, indicativas de un inicio bulbar de la
enfermedad. Es bien característico el curso progresivo
del proceso que va afectando a toda la musculatura
esquelética especialmente en las porciones distales de
los miembros, siempre más afectadas que las proximales, conduciendo virtualmente a una parálisis completa
que puede respetar solamente los músculos extraoculares -al menos con observaciones puramente clínicas-,
esfínter vesical y anal. No hay trastornos objetivos de
ningún tipo de sensibilidad aun cuando pueden descubrirs e síntomas de este tipo en estadios avanzados de la
enfermedad.
En las tablas I, II y III se sintetizan los síntomas y
signos característicos de cada tipo de afectación lesional posible. La tabla IV recoge las modalidades de comienzo de la enfermedad.
Tabla I.
SINDROME DE AFECTACION DE LA NEURONA
MOTORA PERIFERICA
- Pará lis is
- Amiotrof'ia neuróge na anárqu ica, de in ic io un il atera l y c urso
progresivo as im ét ri co !"mano s imiesca". "pie rn a de ganso")
- Paulatina abol ición de los reflejos mu scu lares clínicos
- Fascic ul acio nes ll a ma tivas, precoces, intensas, pers iste ntes
- Ca la mbres mu scu la r es te mpra nos, mol estos, no duraderos
Tabla II .
-
SINDROME PIRAMIDAL
Pará lis is. "T iran tez o pesadez". Rara in te nsa es pastic id ad
Rellejos exaltados , e n "co nfli cto clínico"
Clonus
Signo de Babínsk i, de a pa ri ción tardía
Abo li ción no precoz de los re fl ejos cutá neo abdo min a les
Tabla llT.
SINDROM E BULBAR Y PSEUDOBULBAR
- Puros o mi xtos
- Fasc ic ul acion es !leng ua. mentó n)
- Am iotrolla !" le ngua geográfica". " boca e n bol sa de ta b aco",
mentón, e tc. )
- Diplejia facial inferio r !parálisis lab io-gloso -farí ngo-laríngeaJ.
Babeo
- Disfagia. Esta n camienlo sa li va r f'arín geo
- Disartria. l\n a rtri a
- Di sf'o ni a. Tos refl ~ja
- Ri sa y ll a nto espasmódicos l "i nco ntín enc ia a fec tiv a" )
- Exa ltacíón o no de re ll ~ j os peribu cal, maseterino y tu s íge no .
Aparición de re fl ejo póli co o palmomentoniano y de r etr acc ión
de la ca beza
16
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
Tabla IV .
FORMAS DE COMIENZO
J . Por s íntomas a nivel de extremidades superiores, predominan-
temente de neuron a motora periférica
2. Por si ntom as bu lba res o pse udobul bares o por un a combínación d e ambos
3. Por síntomas a nivel de extre midades inferiores , predominantemente de ne uron a motora periféri ca !"fo rma pse udopolin eu ríti ca" I
4. Por síntomas piramid a les
5. Por síntomas res piratori os ldí snea)
Las fasciculaciones, visibles a través de la piel o de la
mucosa en la lengua, traducen la contracción sincrónica de una fracción mayor o menor de la unidad motora.
Constituyen un síntoma destacadísimo de la E. L. A. y
su mecanismo no es completamente conocido. Son arrítmicas y asíncronas . En general no comportan desplazamiento salvo en el caso de los dedos de las manos o en el
de agrupaciones de aspecto mioclónico. El frío y la percúsión suave provocan su aparición , que hay que buscar con particular insistencia en manos, hombros, muslos, mentón, lengua, etc . Parece que dep_enden de la
regeneración colateral de las neuronas motoras. Las
neuronas sanas adyacentes envían prolongaciones desde la terminación de sus axones para reinervar las
fibras musculares afectadas . La regeneración colateral
que se ve en la E. L. A. no tiene parangón con enfermedad alguna. Las fasciculaciones no son un indice fiable
de valor pronóstico del curso clínico de la enfermedad .
En el período de estado se comprueba una combinación de síntomas de neurona motora periférica dispersos prácticamente por la totalidad de los niveles segmentarios espinales y/o bulboprotuberanciales, asociados o entremezclados con síntomas piramidales y córticonucleares. Puede afectarse también la musculatura
cervical, principalmente la del plano posterior, que
determina una penosa caída hacia adelante y abajo de
la cabeza . La amiotrofia en algunas ocasiones es reemplazada por grasa. En un cinco por ciento de enfermos,
aun cuando su ingesta calórica sea completamente
correcta, se comprueba una importante pérdida de
peso.
La indemnidad de la musculatura ocular es la regla, pero puede observarse excepcionalmente ~n~ parálisis supranuclear de función 47 • Hay descnpc10nes
de oftalmoplejia extrínseca, completa 81 35 . Las anomalías pueden quedar limitadas a ausencia del fenómeno de Bell 31 o de las respuestas oculocefálicas. Existen
comprobaciones anatomopatológicas de tales trastornos. Mucho más excepcional es la aparición de trastornos esfinterianos de tipo retraso, retención o incontinencia urinarias .
Entre otros síntomas inconstantes y aberrantes,
están molestias parestésicas aun cuando la constatación de defectos sensitivos es sumamente rara 12 si bien
la lesión del cordón anterolateral medular está afectado
en su conjunto casi en todos los casos. Ello indica que,
pese a que no tengan importancia clínica, una exploración minuciosa y todo a lo largo de la enfermedad puede
poner de manifiesto trastornos objetivos sensitivos 67 .
En algunos enfermos se comprueba un cierto .gra ~o
de regresión intelectual o una conducta de apanencia
pueril, como fue ya constatado por Pierre Marie. La
asociación con una auténtica demencia e incluso con
afasia abre una nueva dimensión nosológica 55 .
La evolución y el pronóstico de la enfermedad se destacan en la tabla V. La causa de muerte no está en la
enfermedad misma sino en complicaciones secunda84
1
rias, fundamentalmente bronconeumónicas y fallo respiratorio. La experiencia en que se basa esta publicación abarca más de 600 enfermos y corrobora las considerables diferencias individuales evolutivas expresadas
en la mencionada tabla. La forma no progresiva o pro gresiva a lo largo de más de 20 años ha sido conocida
desde hace mucho tiempo 69 .
1
Tabla V.
EVOLUCION
Muerte a los 3 arios................................ .. . . ... ... ... . . ..
Supervivencia a los 5 años .. . .. ... . . . . . ..... . .... .. ...............
Superviv,i;ncia a los _1 O ~.ños....... ... ....... ... . . . .. . . .. . .. . . . . ..
Formas no progresivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
~1
l
En un cincuenta por ciento de enfermos se comprueba una hiperproteinorraquia, probablemente debida a
trasudación del suero 36 , que no es mayor de 100 mg %.
Como resultado de la destrucción muscular secundaria,
puede existir aumento de CPK en suero que no alcanza
los niveles altos de la distrofia muscular. La acetilcolinesterasa plasmática puede estar marcadamente elevada pero no es un hecho específico de la E. L. A . La actividad acetilcolinesterásica está disminuida en el asta
anterior y la taurina está aumentada en corteza motora 10.
50 %
20 %
1O %
1O %
En los estadios iniciales de la enfermedad, se observa
muy frecuentemente que los síntomas piramidales se
hacen aparentes en el mismo territorio (extremidad
superior, inferior o cefálica) en que están apareciendo
los síntomas de neurona motora periférica. Ello es debido al carácter transneuronal del sustrato degenerativo
de la enfermedad, bien destacado por L. van Bogaert 4, 5 ,
La acusada tendencia a la abolición de los reflejos musculares clínicos oscurece a veces totalmente la superposición de síntomas motores periféricos y centrales . I::.a
progresión de los síntomas no tiene lugar "en mancha
de aceite " . Por ejemplo, un comienzo por extremidades
inferiores puede proseguirse por una afectación bulbar,
sin síntomas en extremidades superiores.
Hay unanimidad con respecto a las modalidades evolutivas comentadas 12, 56 • Las formas de inicio con síntomas bulbares son las de peor pronóstico. El fallo mecánico de la · función respiratoria no solamente es una
complicación invariable de la enfermedad sino que
representa la causa más frecuente de muerte . Así se
explican los fallecimientos inesperados en el curso del
sueño, posiblemente en relación con una narcosis hipercápnica. El tratamiento sintomático de la enfermedad,
a veces dramático, está ampliando los períodos de
supervivencia.
Examen electromiográfico y estudios de
laboratorio
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico positivo es sencillo cuando se comprueban síntomas y signos expresivos de afectación de
ambas neuronas motoras. Dada la suprema gravedad
pronóstica, siempre se hará un estudio exhaustivo para
descartar otra posibilidad diagnóstica. La tabla VI es un
recordatorio de posibilidades a tener en cuenta ante un
enfermo determinado.
Tabla VI.
-
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Multineuritis. Polineuritis. Sí ndromes de co la d e caba llo
Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y de Dejerine-Sottas
Miastenia gravis
Estado !acunar
Diastrofia muscular
Compresio nes medulares . Mie lopatía espo ndil ótica
Ma lform ac ion es occipito -ve rtebrales
Paquimeningitis ce rv ica l hipertrófica
Me nin gomi e lili s lu ética
Si ringo mi eli a. Siringobulbia
Degen eración espinocere be losa
Mi e lopatía vascular
Esc leros is latera l primari a idiopática
Sindrome cos tocla vicul a r
Les ion es o s ufrimien to del media no y cubital
Amiotrofia de ori gen parieta l
Intoxi caciones (ortocresi lfos l"ato. clioq uin ol, mercurio. plomo!
La literatura contiene un cierto número de observaciones en las que a la E. L. A. se asocia un síndrome sistematizado u otra afección neurológica bien precisa 12 •
La asociación de E. L. A. y trastornos psíquicos 6 , con
síndrome extrapiramidal 14, con demencia y síndrome
extra piramidal 16• 44, 18, 51• 3 7, 39, 66 18 conducen a consideraciones más allá del presente contexto.
1
La electromiografía demuestra fibrilaciones ampliamente difundidas en diversos grupos musculares, asociada con potenciales gigantes polifásicos, así como fasciculaciones . Es el examen cardinal que completa la
exploración clínica demostrando la difusión y dispersión de afectación de neurona motora periférica. Aparecen ondas positivas y hay un aumento de la duración y
de la amplitud de los potenciales de acción. Los fenómenos de regeneración axonal colateral son los responsables de tales hallazgos así como de la sincronización y
disminución del trazado interferencia!. Las velocidades
de conducción nerviosa motora son normales hasta que,
en estadios avanzados, los axones residuales se desmielinizan secundariamente . La estimulación supramaximal puede originar un potencial muscular compuesto de
amplitud reducida.
La biopsia muscular pone de manifiesto la atrofia de
las fibras, en un principio salpicada aisladamente y más
tarde agrupada en pequeñas zonas. Se aprecia atrofia
de fibras tipo I y II.
85
Anatomía patológica
El examen ocular de la médula puede revelar ya una
notable atrofia de las raíces anteriores todo a lo largo de
la misma así como también la desaparición de los
engrosamientos cervicales y lumbares. Es llamativo el
contraste con el aspecto normal de las raíces posteriores. El estudio histológico pone de manifiesto la pérdida
neuronal y la degeneración atrófica en las astas ante. riores. Las lesiones, con topografía irregular y asimétrica 20 , sólo excepcionalmente 52 presentes a nivel del
mielómero S2 , permiten reconstruir la probable secuencia de los hechos patológicos. Las alteraciones de la sustancia de Nissl son el fenómeno predominante y quizá
patognomónica de la E. L. A . Este material citoplasmático basófilo corresponde al retículo granular endoplasmático responsable de la síntesis proteica. Al contrario
REVISTA OE MEDICINA OE LA UNIVERSIDAD OE NAVARRA
17
de lo que ocurre en otro tipo de lesiones neuronales,
apenas se observa cromatolisis y en cambio aparecen
cuerpos de Nissl formados por masas amorfas e hipocromáticas. Hay inclusiones eosinófilas múltiples intraneuronales (cuerpos de Bunina), balonamiento proximal
axonal e inclusiones hialinas que pueden ser el resultado de la lesión axoplásmica. No constantemente aparecen cuerpos de Hirano, de material amórfico tubular
que son inclusiones de perfil laminar 70 •
Los núcleos motores de los pares craneales muestran
alteraciones de la misma índole que las de las astas
anteriores (núcleo principal del XII par, accesorio de
Roller, del IX, del medio dorsal del X, del motor del V y,
en pequeña parte, del núcleo del VII). Curiosamente
existen también lesiones de los núcleos sensitivos de los
pares craneales que no tienen traducción clínica. Es la
regla la integridad de los núcleos motores oculares.
La vía piramidal aparece degenerada con pérdida de
axones, ruptura de mielina, presencia de macrófagos
grasos y de gliosis reactiva. Esta degeneración tiene un
carácter segmentarlo tanto a nivel espinal como en el
tronco cerebral. A una determinada altura, está alterado un fragmento de la vía mientras que los fragmentos
supra o subyacentes pueden no estarlo. Es la típica concA,...11onf"'i ! l ~o la loo1ñn .,..nnonon'W"nn~l ,.,.,,......,,,+,..,...{n+~,, ..... ...:J..-.11">.
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afección 6, 7• Las lesiones son claras a nivel del tercer
cuarto posterior del brazo posterior de la cápsula interna y pueden extenderse al asa lenticular, ganglios basales, sustancia reticular lateral del bulbo y haces espinocerebelosos medulares e incluso a la totalidad del cordón anterolateral medular. En muy raros casos, de
peculiares rasgos, especialmente en algunas formas
familiares, se ha encontrado degeneración de los cordones posteriores 22' 29 •
Las lesiones neuronales corticales son más difícilmente demostrables, predominan en regiones frontal y
precentral, afectan selectivamente a las láminas III y V
· y son del tipo de atrofia lipopigmentaria o esclerosis
atrófica de Nissl. Dado el carácter segmentario y transneuronal de la degeneración, la afectación supracapsular de la vía piramidal es poco llamativa.
En los habitantes de Guam con E. L. A. se han demostrado cambios neurofibrilares tipo Alzheimer en neuronas corticales y degeneración granulovacuolar en las
células del asta de Ammon, cambios que no existen en
los enfermos de los Estados Unidos o de Europa. Tales
alteraciones neuronales corticales pueden presentarse
en ausencia de E. L. A. y por tanto no tienen carácter
específico ni significan un factor de riesgo adicional.
En las raíces anteriores y en los nervios periféricos se
comprueba la correspondiente degeneración axonal con
desmielinización secundaria y en la unión neuromuscular aparece el característico fenómeno de regeneración
colateral por parte de los axones de las neuronas
todavía sanas 72 • Los hallazgos histopatológicos en
músculo son los característicos de la atrofia por denervación junto con "modificaciones miopáticas secundarias" 27 originadas en el caso de lenta evolución y alternancia de fenómenos de degeneración y de regeneración.
Etiología
Ha sido señalada la posibilidad de que un traumatismo puede poner en marcha en algunas ocasiones la
enfermedad 12 o que ésta guarde relación con reiterados
e intensos esfuerzos musculares 4 e incluso con antiguos
18
REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA
traumatismos, principalmente fracturas de extremidades 46 , pero este dato epidemiológico es todavía enigmático. La asociación entre carcinoma y E. L. A. parece
que es meramente fortuita 23, 56 como también parece
serlo la asociación con hiperinsulinismo 57 •
Los conceptos etiológicos actuales se enmarcan en
cuatro categorías:
1. Virásica. Ha sido estudiada muy cuidadosamente
la posibilidad de existencia de poliovirus en el sistema
nervioso de enfermos con E. L. A. en razón de que en un
2 % de los enfermos se comprobaba el antecedente de
poliomielitis y también debido a que los patrones de
HLA de ambas enfermedades eran muy similares. Pese
a las técnicas refinadas ensayadas para aislar un virus
(por ejemplo los estudios en mucosa yeyunal 64, 65 ) y a los
intentos de inoculación al mono, no hay hoy evidencia
de una etiología virásica ni de virus de acción lenta. Los
intentos terapéuticos con interferón procedente de
fibroblastos humanos 25 y con adenosina-arabinósido no
han modificado el curso clínico de la enfermedad 70 •
2. Tóxica. Se ha informado de la existencia de niveles de plomo y de manganeso elevados en la E. L. A. 45 •
Los intentos terapéuticos con penicilamina no han tenido éxito. También fue discutida una intoxicación por
mercurio pero ha sido descartada. Cuando se estudian
la sangre, orina, líquido cefalorraquídeo y vísceras de
enfermos con E. L. A., se encuentran diversas anomalías que distan mucho de ser uniformes. Existe normalidad de las siguientes determinaciones: síntesis y
catabolismo de la albúmina sérica, inmunoglobulinas,
ceruloplasmina, síntesis de fibrinógeno, ácido fitánico
sérico, lípidos, lipoproteínas, VMA urinario, alfaaminonitrógeno, arginina sérica y aminoácidos urinarios 70 • El potasio corporal total está disminuido y la
creatinina urinaria aumentada, pero ello está en rela~
ción directa con la atrofia muscular. El aumento de IgA,
de calcio tisular nervioso y de manganeso no tienen claras relaciones con la enfermedad. Se han descartado
también venenos de origen vegetal.
3. Inmunológica. No se han observado anomalías
llamativas, anafilaxia cutánea ni enfermedades alérgicas o autoinmunes en el curso de la E. L. A. El tratamiento con corticosteroides carece de todo efecto. Las
inmunoglobulinas séricas y los niveles de complemento
son normales así como también todos los datos relativos
a inmunidad celular. La inmunorreactividad y la inmunorregulación así como los linfocitos son normales. No
está claro el significado del hallazgo de linfocitos T
supresores aumentados, al contrario de lo que ocurre en
la esclerosis múltiple. Los intentos realizados con plasmaferesis no han sido beneficiosos 70 •
4. Metabólica. Han fracasado los intentos de demostrar trastornos bioquL111icos en suero, células sanguíneas, orina, líquido cefalorraquídeo o a nivel de motoneuronas espinales. El hallazgo de una reducción de los
receptores glicinérgicos 37 en astas anteriores parece
más efecto que causa. Merced al proceso del transporte
axonal retrógrado, toxinas bacterianas o metales pesados podrían llegar al sistema nervioso central. Pero no
hay demostraciones en este sentido. Se piensa que el
trastorno bioquímico primario es de naturaleza metabólica pero no se conoce cómo se inicia y si depende de un
factor exógeno o no. El predominio de la enfermedad en
varones, la edad más frecuente de aparición, la no afectación de neuronas de músculos extraoculares, las cuales casualmente carecen de receptores androgénicos, ha
llevado a pensar en que la E. L. A. puede ser el resultado
de una pérdida o disfunción de estos receptores androgénicos de las motoneuronas. Ello conduciría a una
86
incapacidad para responder a diversas agresiones,
incluyendo el daño axonal. Algunos cambios neuroquímicos encontrados en cierto número de enfermos (au menta de norepinefrina en sangre y líquido cefalorraquídeo y descenso de GABA) puede estar en relación con
el encarnamiento de los enfermos y por tanto guardar
relación con el curso de la enfermedad pero no con su
etiología 70 •
Un hecho importante es el descubrimiento de disminución de RNA a nivel neuronal. Si normalmente, cuando un axón es lesionado, el nivel de RNA ha de aumentar para producir una mayor síntesis proteica y reparar
el axón, el descenso patológico de RNA comprobado en
enfermos con E. L. A. puede ser el resultado de una
enfermedad axonal o de un defecto de DNA responsable
del déficit de RNA. El descubrimiento de una disminución del transporte axonal de proteínas esenciales está
pendiente de esclarecimiento de su significado.
Tratamiento
Todavía no existe un tratamiento que detenga o
modifique el curso de la enfermedad. Por ello la terapéutica se torna aquí en reto ético y dramático para el
enfermo y para el médico. Existiendo una serie de medidas terapéuticas sintomáticas, algunas de las cuales
pueden impedir la muerte del enfermo por complicaciones respiratorias y no por efecto directo de la enfermedad en casos de rápida evolución, se impone actualizar
con realismo, intencionalidad y propósito definido la
relación "cuasi-diádica" entre enfermo y médico. Al
paciente y a sus familiares hay que comunicarles la
cuota de verdad sobre la naturaleza de la enfermedad
que puedan ir asimilando momento a momento, en provecho de su maduración y seriedad. Esta actitud conducirá a la toma de decisiones en cuanto a omisiones o
comisiones, de común acuerdo el médico y el enfermo.
No se repetirán aquí los fracasos de los intentos terapéuticos llevados a cabo y ya mencionados en el capítulo de etiología. La administración de centrofenoxina por
vía oral representa más una postura para evitar el nihilismo terapéutico que una indicación racional de tratamiento. La situación metabólica general puede mejorar
con la administración parenteral de anabolizantes de
acción prolongada. Es frecuente que los enfermos se
encuentren subjetivamente mejor cuando reciben diversas vitaminas, especialmente B 1 , B 12 y B6 , aun cuando
ello no representa una medida de eficacia objetiva. El
uso de otros fármacos depende del predominio de unos
u otros síntomas en el cuadro clínico . Cuando la parálisis por denervación domina, especialmente en el caso
de la atrofia bulbar progresiva, la piridostigmina por
vía oral a dosis de 10 mg tres veces al día puede producir un transitorio beneficio. También, en estas circunstancias, puede estar justificada la administración de
estricnina. Uno y otro fármaco están contraindicados
cuando existen calambres musculares o cuando la
espasticidad es manifiesta. Los calambres pueden mejorar con difenilhidantoína, carbamacepina y sulfato de
quinina. Las fasciculaciones mejoran con el reposo y
con pequeñas dosis de diazepán. La espasticidad, cuando es acusada, puede aliviarse con baclofén o dantrolene. Son útiles medidas de fisioterapia prudente y ejercicio moderado para evitar fijaciones dolorosas, sobre
todo escápulohumeral, y para favorecer en lo posible la
capacidad respiratoria. Pueden ensayarse diversos
medicamentos para disminuir la secreción salival pero
87
la radioterapia de parótidas entra ya en la categoría de
medidas excepcionales. El uso de aparatos ortopédicos ,
por ejemplo para un pie péndulo, la indicación de utilizar bastones especiales o la recomendación de silla de
ruedas dependerán de la individualización de cada
enfermo. Cuando la parálisis corporal es completa, las
movilizaciones y demás medidas preventivas de úlceras
por decúbito, flebotrombosis, etc., serán las habituales
en tales situaciones.
Las medidas auténticamente heroicas se presentan
ante los trastornos de la deglución y de la respiración.
Practicar una traqueotomía, con o sin respiración asistida mediante aparatos, de los que ya existen modelos
portátiles, dependerá fundamentalmente de la prudencia médica y del consentimiento o incluso la petición del
enfermo. Aquí será muy importante establecer con el
máximo rigor el pronóstico y la duración del beneficio
de tales procedimientos terapéuticos . Es muy importante mantener un estado de nutrición lo más correcto
posible y ello puede verse dificultado por una disfagia
progresiva. Cuando ya ni siquiera los alimentos semisólidos pueden ser deglutidos, cuando el aporte calórico se
ve comprometido, no se puede abandonar al enfermo a
la disyuntiva de muerte por inanición o por aspiración
de alimentos en vías respiratorias. Siempre dentro de
un plano realista y de una intencionalidad compartida
con el enfermo, se puede recurrir en primer lugar a la
alimentación por sonda nasogástrica. La gastrostomía
será practicada solamente de manera excepcional 19 • Lo
mismo ha de decirse de la miotomía cricofaríngea 50 •
Además del apoyo constante que hay que prestar al
enfermo, involucrándose el médico en su penosa situación y sufrido sentimiento, no se ahorrarán medidas
farmacológicas para calmar la angustia o el insomnio
del enfermo para el cual un buen sueño nocturno es
siempre muy beneficioso. La disnea puede ser combatida más eficazmente con diazepan que con la inhalación
de oxígeno, sin vanos escrúpulos respecto a su posible
acción depresora respiratoria. En casos de anartria, se
puede recurrir a diversos procedimientos de comunicación del enfermo con sus familiares, utilizando códigos
de señales mediante movimientos de los ojos, usando
pequeños aparatos de articulación artificial de palabra
manipulados por el enfermo con sus manos, etc. Se
advierte bien la necesidad de contar con un equipo de
médicos y enfermeras para el tratamiento adecuado de
cada enfermo.
Perspectivas futuras
Ha llegado a afirmarse que en los próximos 1 O años
podría contarse con fármacos efectivos para el tratamiento de la E. L. A. 70 . Este futurible se basa en conocimientos, todavía incipientes, sobre algunos hechos básicos de la enfermedad. El estudio del factor de crecimiento del nervio, una proteína de 26.000 de peso molecular, puede demostrar su deficiencia a nivel de la musculatura esquelética inervada por las motoneuronas.
Sería posible administrar tal proteína para asegurar la
supervivencia de las motoneuronas aun cuando la causa de su atrofia no esté plenamente conocida. Se trataría entonces de una terapéutica sustitutiva de la deficiencia proteica que podría reparar la función aún no
influyendo sobre la lesión. A través del axón, hay un
transporte de proteínas no sólo en sentido centrífugo
sino también en sentido centrípeto o retrógrado. Este último puede favorecer la llegada de toxinas o virus hasta
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el sistema nervioso central. El estudio neurobiológico de
las motoneuronas podrá aclarar el punto crítico de los
hechos básicos patológicos de la E. L. A. Otro camino
está representado por la alteración funcional de los
receptores androgénicos de la motoneurona que determinan su degeneración y atrofia y que podría ser teóricamente corregido. La importante reducción de RNA
que existe en las motoneuronas de los enfermos puede
ser debida quizá a un trastorno del DNA, cromosómicamente determinado, o a trastorno de los mecanismos
reparadores del mismo. Estos cambios en los ácidos
nucleicos pueden algún día ser corregidos. Por último,
las alteraciones del metabolismo proteico a nivel de la
unión neuromuscular en la E. L. A., relativos a la colagenasa, alfa 2 macroglobulina, proteolisis intracelular
aumentada, etc., pueden también procurar la clave
para comprender cómo toxinas de diverso tipo son
capaces de llegar al cuerpo celular e iniciar los cambios
patológicos propios de la E. L. A.
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