Manejo de las secreciones en pacientes con enfermedades

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REVISIÓN
Manejo de las secreciones en pacientes con enfermedades
neuromusculares
A. Abad Fernández1, V. Lores Gutiérrez1, J. de Miguel Díez2
Hospital Universitario de Getafe. Madrid. 2Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad
Complutense. Madrid
1
Introducción. Existe un amplio espectro de patologías incluidas dentro de las denominadas enfermedades neuromusculares (ENM). Pese a que existe una gran variabilidad interindividual, todas ellas se caracterizan por presentar un deterioro más o menos progresivo de la musculatura respiratoria. Sabemos que, en algunas de ellas, el tratamiento con ventilación no invasiva (VNI) ha modificado sustancialmente el pronóstico vital de estas enfermedades. Sin embargo, la imposibilidad de toser y, con ello, la incapacidad para eliminar las secreciones respiratorias puede desencadenar un fracaso respiratorio, poniendo en evidencia la debilidad muscular que sufren estos pacientes.
Por dicho motivo, el especialista debería conocer cuáles son las causas que pueden ocasionar un mal manejo de secreciones en las ENM y saber utilizar las terapias con las que cuanta para solventarlas. No obstante, los estudios que miden
la eficacia de dichas terapias son escasos, incluyen a un número discreto de pacientes, la mayoría de las veces con ENM
muy heterogéneas.
Palabras clave: Neuromuscular. Fisioterapia. Pico flujo de tos. Cough-assist.
Introduction. There is an wide spectrum of diseases included within the so-called neuromuscular diseases (NMD). Even
though there is a large interindividual variability, all of them are characterized by having a more or less progressive deterioration of the respiratory muscles. We know that non-invasive ventilation treatment (NIV) in some of them has substantially modified the vital prognosis of these diseases. However, inability to cough and thus incapacity to eliminate respiratory secretions may precipitate respiratory failure, showing the muscular weakness suffered by these patients.
Thus, the specialist should know what the causes that may lead to poor management of secretions in NMD are and know
how to use the therapies available in order to solve them. However, the studies that measure the efficacy of these therapies
are limited. They included a small number of patients and most of them including very heterogeneous NMD.
Key words: Neuromuscular. Physiotherapy. Cough peak flow. Cough-assist.
INTRODUCCIÓN
Se consideran enfermedades neurogénicas aquellas en las que
una alteración primaria de la segunda motoneurona (cuerpo de la
neurona del asta anterior o nervio periférico) hace insuficiente o inexistente la función de los músculos. A pesar de que los enfermos
neuromusculares (ENM) presentan una gran variabilidad interindividual, tienen puntos en común que permiten establecer una orientación práctica, para poder valorar la situación de compromiso respiratorio y determinar las posibles actuaciones específicas, dirigidas a mejorar las deficiencias según el momento concreto.
Correspondencia: Araceli Abad Fernández. Servicio de Neumología.
Hospital Universitario de Getafe. Carretera de Toledo, km 12.500. 28905
Getafe (Madrid)
E-mail: [email protected]
Recibido: 26 de noviembre 2008
Aceptado: 30 de marzo 2009
REV PATOL RESPIR 2009; 12(3): 119-123
Debido a la debilidad y a la fatiga muscular, así como al fallo
de la musculatura bulbar, los ENM presentan una tos ineficaz, que
deriva en incapacidad para eliminar las secreciones respiratorias,
con la consiguiente aparición de atelectasias o infecciones respiratorias, lo que les puede llevar a la muerte en una gran parte de
los casos. A ello hay que añadir el efecto de otros factores, como
la deformidad torácica (generalmente, escoliosis) que, al reducir
la capacidad vital (CV), altera aún más la mecánica ventilatoria.
Dentro del tratamiento multidisciplinar al que se somete habitualmente a estos enfermos, el manejo de las secreciones debe
constituir un objetivo fundamental, ya que es vivido con especial
angustia por parte de este grupo de pacientes. Actualmente existen distintas técnicas para medir la capacidad de toser de estos enfermos y diversas armas terapéuticas, con distinto grado de efectividad, para ayudar a eliminar las secreciones respiratorias.
La dificultad que aparece en la práctica clínica diaria para distinguir entre debilidad y fatiga de los músculos respiratorios en
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los ENM, complica la elección de los escasos sujetos susceptibles
de entrenamiento específico1. Esta circunstancia y la escasa evidencia científica disponible hasta el momento actual del efecto
clínico de las pequeñas mejoras funcionales observadas a nivel
experimental, justifican la escasa utilidad de estas técnicas en la
rehabilitación respiratoria de los ENM, en los que parece que el
objetivo principal no es el entrenamiento, sino la ayuda muscular2. Estos programas son utilizados en muchas ocasiones tras una
cirugía programada o en episodios de descompensación provocados por infecciones bronquiales o de la vía aérea superior. En
estas situaciones, la fatiga se suma a la debilidad muscular, lo que
empeora sus resultados3. Si a ello se suma la presencia de secreciones en la vía aérea y de alteraciones del aclaramiento mucociliar, el resultado es un deterioro funcional inmediato. Debemos tener en cuenta que las ayudas a los músculos ventilatorios
pueden constituir una alternativa a la intubación en situaciones
agudas, pero también a la traqueostomía de larga duración4.
Los cuidados en domicilio representan una parte fundamental de la rehabilitación respiratoria en los ENM, e influyen en la
calidad de vida5 y el pronóstico de estos individuos. Sin embargo, precisan de un entorno muy favorable y de un equipo entrenado para responder de forma ágil a los múltiples problemas técnicos y clínicos que pueden aparecer6. Como parte del equipo interdisciplinar necesario, los fisioterapeutas, gracias a sus conocimientos y habilidades en el uso de ortesis mecánicas y electrónicas, pueden contribuir de una forma decisiva a mejorar las limitaciones de comunicación, higiene, alimentación y desplazamiento, entre otras. En este sentido, la implicación del entorno es
fundamental ya que, si los cuidadores adquieren una formación
suficiente en las habilidades para proporcionar los cuidados respiratorios, los resultados pueden amplificarse.
Dentro de las técnicas que pueden emplearse para el manejo
de las secreciones, se encuentran las técnicas de rehabilitación
manual y los sistemas mecánicos (cough-assist). Dichas técnicas,
junto a las medidas de protección de las alteraciones de deglución,
están incluidas entre las actuaciones clave para el manejo de las
alteraciones respiratorias de los ENM, que deben basarse en el
control de los siguientes problemas diana: a) competencia de los
músculos bulbares para defender la vía aérea; b) capacidad de los
músculos espiratorios para producir una tos efectiva; c) capacidad del fuelle torácico para mantener una adecuada ventilación
alveolar.
COMPETENCIA DE LOS MÚSCULOS BULBARES
De la competencia de los músculos bulbares (MB) y de la capacidad de expulsar las secreciones puede depender, en ocasiones, la posibilidad de mantener una vía no invasiva para la ventilación mecánica. Aunque la exploración física aporta datos útiles a los recogidos en la anamnesis, las técnicas radiológicas son
de elección para valorar la deglución en los ENM7. Permiten identificar las alteraciones en la propulsión de los alimentos, su retención en la faringe, la vallécula o los senos piriformes y la existencia de aspiraciones. Resultan especialmente útiles para descubrir la aspiración de fluidos cuando se coloca la cabeza en posiciones de riesgo (por ejemplo, con el cuello en hiperextensión).
También sirven para evaluar la utilidad de las diferentes técnicas de rehabilitación y de cambios en la textura de los alimentos
para mejorar las condiciones de deglución.
Cuando el enfermo es portador de una cánula de traqueostomía pero todavía se alimenta por la boca, la prueba del azul de
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metileno aporta información objetiva sobre la existencia de posibles aspiraciones. Para su realización se depositan varias gotas en
un vaso de agua que el enfermo bebe, y después se obtienen secreciones traqueales. Si se ha aspirado agua, dichas secreciones
estarán teñidas con este marcador. La realización de una fibrobroncoscopia permite estudiar la movilidad de las cuerdas, la presencia de lesiones traumáticas y de zonas de infección. Tras la deglución del azul de metileno, una fibroscopia por el traqueostoma
permite valorar la existencia de una caída en cascada, una alteración típica de la aspiración, y de paso por un solo punto, hallazgo característico de la fístula tráqueo-esofágica.
El reflujo gastroesofágico aumenta el riesgo de aspiraciones
de contenido alimenticio en los ENM7. Para prevenirlo debe evitarse adoptar la posición de decúbito en el periodo postprandial,
manteniendo una posición en 45º. En ocasiones, deben usarse también fármacos procinéticos.
Cuando no se obtiene un resultado adecuado, ni con la educación de los enfermos ni la búsqueda de la mejor textura, resulta imprescindible buscar una vía alternativa. Si la expectativa de
vida es superior a un mes, la técnica de elección suele ser la gastrostomía percutánea1. Cuando se mantienen aspiraciones significativas de saliva, puede ser necesario aislar la vía aérea mediante
una cánula de traqueostomía con balón. En cualquier caso, siempre es imprescindible mantener una buena higiene bucal.
Resulta imprescindible enseñar a los enfermos a reconocer los
síntomas de mala deglución y mostrarles las técnicas compensatorias que permiten mantener la alimentación por la vía oral el mayor tiempo posible. Dado que los pacientes infravaloran en algunas ocasiones las dificultades, hay que preguntarles específicamente por los diferentes factores (por ejemplo, la textura de los
alimentos, la consistencia y el tamaño del bolo) que pueden desencadenar los problemas o agravarlos.
VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD PARA TOSER
Aunque la capacidad de realizar una inspiración profunda
(hasta llegar a los 2.000 ml) es muy importante, los músculos
principales para conseguir una tos efectiva son los espiratorios,
incluidos los abdominales1. Los ENM pueden permanecer asintomáticos hasta que un proceso infeccioso de las vías respiratorias superiores, aparentemente banal, provoca la aparición de secreciones que no pueden expulsarse a casusa de la inefectividad
de la tos. En realidad, ésta es la primera causa de hospitalización
en estos enfermos8. El manejo adecuado de la limitación de los
músculos espiratorios puede romper esta secuencia de acontecimientos2.
Por desgracia, en muchas ocasiones, en lugar de asistir a los
músculos para expulsar las secreciones y prevenir la aparición de
complicaciones que pueden llevar al fallo respiratorio, las infecciones bronquiales se tratan como si el origen del problema fuera una broncopatía crónica. En otras ocasiones, se intenta la VNI
sin las ayudas complementarias y, en dichas circunstancias, está
condenada al fracaso.
En algunos centros, las exploraciones funcionales de rutina incluyen la medida de las presiones respiratorias máximas y
de los flujos forzados, pero no la determinación de los flujospico de tos (PFT). Las presiones espiratorias y los flujos convencionales pierden interés si no se convierten en flujos de tos
efectivos para limpiar las vías aéreas de los pacientes que, como
alteración primaria, tienen un trastorno ventilatorio. Excepto
cuando existe una disfunción bulbar severa (con imposibilidad
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de cerrar bien la glotis) los PFT son superiores al flujo de pico
espiratorio (PEF). Para poder vaciar las vías aéreas, hacen falta PFT de al menos 160 l/min2. La medición de los PFT es muy
sencilla, ya que puede realizarse con un medidor portátil de PEF
conectado a una máscara oronasal. Sus resultados presentan una
buena concordancia con los valores obtenidos con un neumotacómetro, excepto para los valores más bajos (por debajo de
270 l/m el medidor portátil tiende a sobrestimar el PFT)2. Los
ENM, cuyos PFT espontáneos o asistidos no puedan superar los
200-250 l/m cuando están bien4, tienen un alto riesgo de que sus
PFT asistidos manualmente bajen de 160 l/m durante los procesos catarrales. Esto les coloca en una situación de alto riesgo de
desarrollar una neumonía y un fallo respiratorio si no emplean
insuflación-exuflación mecánica (IEM). En los ENM que no llegan a superar los 160 l/m cuando están bien, incluso la tos asistida mecánica puede fracasar para extraer los tapones de moco
y prevenir problemas mayores que requieran una intubación9.
En estos casos debe considerarse la necesidad de colocar una cánula de traqueostomía5. Para algunos autores 10 la medida de
los PFT es más importante, de cara a decidir la pertinencia de
una traqueostomía, que la existencia de un fallo ventilatorio sin
tiempo libre de ventilación mecánica. De esta forma, aquellos
enfermos con ventilación mecánica 24 horas al día que consiguen PFT asistidos superiores a 180 l/m, podrían mantenerse sin
traqueostomía, si prefieren la vía no invasiva para conectarse al
ventilador. Por el contrario, si los PFT no alcanzan los 160 l/m,
es imposible mantener la modalidad no invasiva, incluso si la
VC es de 1L5.
La dificultad en el aclaramiento de secreciones en los ENM
aumenta, sobre todo, durante los cuadros infecciosos3. En estas
cicunstancias los PFT, ya sean espontáneos o asistidos, pueden no
llegar a los 5 l/seg. Si los PFT no superan los 3 l/seg y no se realiza una traqueostomía, la incapacidad de expulsar las secreciones lleva a la formación de tapones de moco, lo que puede producir alteraciones en la relación ventilación/perfusión y dar lugar
al desarrollo de atelectasias, colapso de la vía aérea, aparición
de zonas de infiltrado alveolar, cor pulmonale agudo y, en ocasiones, parada cardiorrespiratoria.
A la hora de plantear una extubación o una decanulación de
la traqueostomía tras un periodo de agudización, se propone que
la capacidad para generar PFT superiores a 180 l/m, con procedimientos asistidos o no, puede ser mejor predictor de éxito para
cambio a ventilación no invasiva que la edad, el tiempo libre del
ventilador, la VC y otros datos de función pulmonar9.
Cuando la capacidad vital es inferior a 1,5 l, la capacidad máxima de insuflación (MIC) es imprescindible para asistir la tos4.
La imposibilidad de obtener una MIC > 500 ml obliga a mantener o realizar una traqueostomía. Si la MIC está entre 500 y 1.000
ml, probablemente también sea necesaria esta intervención.
La incapacidad de generar PFT superiores a 2,7 l/seg, a pesar
de tener una MIC superior a 1 l, expresa generalmente la existencia de una obstrucción fija de la vía aérea superior, o de una
debilidad importante de los músculos bulbares, siendo necesario
en ocasiones recurrir a la corrección quirúrgica.
Algunos enfermos con ELA mantienen durante años una función bulbar suficiente como para hablar, deglutir y alcanzar PFT
superiores a 160 l/min, a pesar de no tener una VC medible y
haber perdido casi totalmente la movilidad general11. Una menor
potencia de fonación debe hacer pensar en un agravamiento de su
condición respiratoria. Por otra parte, los enfermos con alteración
severa de los músculos bulbares pierden la capacidad de deglutir y hablar y, aunque sean capaces de caminar, sus PFT asistidos caen por debajo de los 160 l/min, a pesar de tener una VC conservada, lo que conlleva aspiraciones continuas de saliva y, la necesidad de realizar una traqueostomía para evitar el fallo respiratorio11.
Los ENM que, en el curso evolutivo de su enfermedad, asocian una escoliosis severa, también pueden tener unos PFT muy
disminuidos. Esto se debe a la combinación de la restricción pulmonar y de la incapacidad de efectuar un buen movimiento espiratorio asistido por la deformidad de la pared torácica.
TÉCNICAS DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Dentro de los métodos disponibles para ayudar a eliminar las
secreciones, así como para incentivar la tos en los pacientes con
ENM, se encuentran la tos asistida manual y la asistencia con sistemas mecánicos (los denominados tosedores o cough-assistant)
(Tabla I). La ayuda muscular supone la aplicación de fuerzas sobre el tórax y el abdomen (Fig. 1), cambios intermitentes de presión en la vía aérea o incrementos del volumen pulmonar, con la
finalidad de asistir la función de los músculos inspiratorios y espiratorios3.
Antes del empleo de cualquiera de las técnicas citadas, es imprescindible realizar una anamnesis orientada a valorar los tres
puntos anteriormente mencionados: a) la semiología de las alteraciones deglutorias y sus consecuencias; b) la capacidad de expectorar; y c) la de mantener una ventilación suficiente. Esta información debe completarse, a su vez, con datos relacionados con
la autonomía de los enfermos (para su cuantificación existen cuestionarios específicos) y con las características de su entorno8. Es
necesario investigar la existencia de problemas respiratorios previos al inicio de la enfermedad neuromuscular o de factores de riesgo para padecerlos. Debe tenerse en cuenta la gran diversidad de
procesos neuromusculares, cada uno de ellos con un curso evolutivo propio, por lo que es necesario efectuar una anamnesis detallada en el momento determinado de cada paciente concreto.
Como la anamnesis, la exploración física orienta en la elección de las intervenciones de rehabilitación respiratoria y contribuye a la evaluación de resultados8. La exploración torácica puede ser normal en los estadios iniciales de las enfermedades, en
ocasiones incluso cuando la capacidad pulmonar ha caído al 50%
del valor esperado. Con la evolución, y dependiendo de cómo sea
el tratamiento recibido, pueden aparecer pérdida de masa muscular y deformidades torácicas, que van desde dismetrías hasta importante cifoescoliosis.
La dinámica ventilatoria debe valorarse con el enfermo sentado y en supino. Con la progresión de la enfermedad aparece taquipnea, que puede acompañarse de una llamativa participación
de los músculos accesorios (en ocasiones, atrofiados): inspiración
mediante los músculos del cuello (con depresión inspiratoria supraclavicular e intercostal) y espiración mediante los abdominales, a veces con asinergias toraco-abdominales. Las contracciones
del esternocleidomastoideo pueden observarse por inspección visual. La contracción inspiratoria de los escalenos puede valorarse
por palpación en la fosa supraclavicular y la contracción espiratoria de los abdominales, por palpación local. Cuando se acerca el
fracaso ventilatorio, puede observarse respiración paradójica.
La auscultación muestra una disminución del murmullo vesicular, al que pueden asociarse roncus, de localización preferente
en las vías centrales. Las disminuciones súbitas e importantes en
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TABLA I. Técnicas de rehabiltación respiratoria en las secreciones
respiratorias.
Tos asistida manual
Tos asistida con sistemas mecánicos: cough-assistant
Compresor torácico de alta frecuencia
Percusión intrapulmonar
el murmullo vesicular plantean la necesidad de realizar exploraciones complementarias urgentes.
Tos asistida manual
Las técnicas de tos asistida manual (autoasistidas o con la ayuda de un cuidador) se basan en la colocación de las manos y los
brazos para producir maniobras de compresión durante la espiración (Fig. 1). Para los pacientes con menos de 1,5 l de VC, se
recomienda mejorar la efectividad precediendo el golpe de tos con
una insuflación profunda, administrada mediante un resucitador
manual o un respirador volumétrico portátil8. La provisión de una
MIC puede doblar los FPT. Con una epiglotis funcional, el paciente puede insuflarse varias veces antes de iniciar las maniobras
espiratorias forzadas. Con el respirador, el enfermo puede mantener más de uno de los volúmenes corrientes que le envía el aparato, aumentando de manera notable la cantidad de aire que va a
movilizar. Una vez alcanzada la capacidad máxima de insuflación,
el cuidador con sus manos en el tórax, abdomen o ambas localizaciones, mediante un golpe coordinado con la apertura final de
la glotis y el máximo esfuerzo espiratorio, se produce el golpe de
tos.
Para los enfermos que no pueden mantener una MIC adecuada debido a su incapacidad para cerrar correctamente la glotis, que
no pueden mantener la insuflación el tiempo suficiente para coordinar la apertura glótica con el golpe abdominal o en los que
la tos asistida manualmente es inefectiva por la incapacidad de
captura del diafragma (como ocurre en los enfermos obesos), resulta muy útil utilizar la insuflación/exuflación mecánica (IEM)
para aclarar la vía aérea.
Las maniobras de tos asistida, cuya efectividad se valora con
la respuesta clínica, la auscultación o la medida de la saturación,
precisan un esfuerzo físico adecuado, una buena coordinación y
la constancia de ser repetidas con la frecuencia suficiente, respetando siempre dos horas de espera tras las comidas. Es preciso tener en cuenta que los enfermos que mantienen una relativa fuerza en sus músculos abdominales pueden emplearla para
generar una reacción de defensa contra la presión, circunstancia
que puede neutralizar o reducir la efectividad de la técnica.
En general, la tos asistida manual es inefectiva en presencia
de escoliosis grave y, sobre todo, cuando la capacidad máxima de
insuflación no supera la capacidad vital. Debe realizarse con precaución en casos de osteoporosis y siempre respetar los periodos postprandiales, excepto como maniobra urgente en caso de
atragantamiento, pues puede ayudar a expulsar el alimento aspirado y solucionar la situación de peligro.
Tos asistida con sistemas mecánicos: cough-assist
El tosedor, también denominado cough-assist, se basa en
la insuflación del pulmón mediante la aplicación de presión positiva, seguida de una exuflación mediante la aplicación de una
presión negativa (IEM). Puede ser utilizado tanto por vía nasal
122
Figura 1.
Fisioterapia manual.
(a través de una mascarilla buco-nasal) o a través de una traqueostomía. Mediante esta técnica, se consiguen volúmenes mayores que los que el propio paciente podría llevar a cabo. De este
modo, se intentan reproducir los cambios bruscos de presión que
se producen en la vía aérea durante el mecanismo de la tos12.
El mecanismo mediante el cual se aplica este juego de presiones viene determinado por dos modos: manual o automático.
Inicialmente debe adiestrarse al paciente y a sus cuidadores sobre
su uso, siendo recomendable hacerlo en modo manual, adaptando los parámetros según el deseo del enfermo, para asegurar un
mayor confort13.
Las presiones que deben aplicarse no están claramente establecidas, aunque un modo de comenzar el adiestramiento es
instaurando presiones inspiratorias bajas (de 15-20 cmH2O) e ir
incrementándolas progresivamente hasta alcanzar presiones entre 30 y 50 cmH2O, seguidas de una pausa de unos 2 segundos.
A continuación se comienza con la fase espiratoria, donde se
aplicará una presión negativa que igualmente puede ir incrementándose hasta los 30-50 cmH2O con una pausa espiratoria
de entre 3 y 6 segundos. Hay que tener en cuenta que las presiones recomendadas son para pacientes adultos y estables, ya
que en situaciones especiales (baja compliance pulmonar, atelectasia o neumonía que ocasione un aumento de las presiones
en la vía aérea) pueden aplicarse presiones más altas (entre -60
y 60 cmH2O)14,15.
Tampoco está estandarizado el número de veces que debe aplicarse. Se recomienda realizar entre 3 y 5 ciclos, con 30 segundos de descanso entre cada ciclo y repetirlo unas 3 veces al día o,
en función de las necesidades y estado del paciente, tantas veces
como sea necesario16.
En cuanto a su utilidad en el manejo de las secreciones, la mayoría de los artículos están basados en estudios observacionales
o retrospectivos, todos ellos con un escaso número de casos incluidos y con pacientes muy heterogéneos en cuanto a tipo de patología neuromuscular y grado de afectación17,18. No obstante, parece que los pacientes que más se benefician de su uso son aquellos con enfermedad neuromuscular, exista o no afectación bulbar, salvo que ésta sea de tal magnitud que provoque una inestabilidad de la musculatura de la vía aérea superior19.
La efectividad de la IEM puede comprobarse inmediatamente por la auscultación o por el aumento de la saturación de oxígeno, de la VC y de los PFT. De hecho, mediante la aplicación de la
IEM se pueden generar PFT > 270 l/seg15,20, mayores que los conseguidos con otros métodos que también se emplean para la eliminación de secreciones21.
No se han descrito efectos secundarios, pero la IEM estaría contraindicada en los pacientes que presentan enfisema bulloso, antecedentes de neumotórax, neumomediastino o barotrauma reciente8.
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En los que presentan inestabilidad hemodinámica, debe monitorizarse la saturación de oxígeno y el pulso. En las primeras sesiones,
algunos enfermos pueden quejarse de una sensación de disconfort
que desaparece aumentando las presiones de forma progresiva.
En los enfermos traqueostomizados, la realización de aspiraciones repetidas de manera rutinaria mediante sonda para la eliminación de secreciones, además de resultar ineficaz, suele producirles un gran disconfort, por lo que debe eliminarse de la práctica rutinaria. Sin embargo, mediante la aplicación de IEM, se puede conseguir generar hasta 600 l/min de flujo espiratorio y extraer
las secreciones, acercándolas a la vía aérea superior, donde pueden aspirarse con mínimos efectos secundarios mediante un tubo
convencional. La compresión abdominal es innecesaria si se mantiene hinchado el balón durante el procedimiento.
Aunque ya se ha mostrado la eficacia de cada una de las técnicas, la combinación de ambas terapias, tanto la rehabilitación
manual como el uso del IEM, consigue PFT mayores que ambas
técnicas por separado16,22.
Otras terapias
Existen otras técnicas y aparatos para el manejo de las secreciones que han sido usados en este grupo de pacientes: el compresor torácico de alta frecuencia y la ventilación percusión intrapulmonar. En el primer caso, se trata de un aparato con forma de
chaleco, que genera pequeñas vibraciones sobre el pecho, generando una presión positiva y negativa sobre la caja torácica. De este
modo, se facilita la ventilación y se reduce la viscosidad del esputo.
Existen pocos estudios que hayan evaluado dicha terapia en los
pacientes con ENM. En los individuos con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), se ha comprobrado que es bien tolerada y que la
caída de la FVC es menor entre los que lo utilizan23. Sin embargo,
cuando se ha comparado con la terapia convencional, no se han
encontrado diferencias en la exploración funcional y tampoco se ha
conseguido mejorar el pronóstico vital de estos pacientes24. Por tanto, hoy en día puede afirmarse que no existen evidencias científicas que justifiquen el uso rutinario de esta técnica en ENM.
La aplicación de percusión intrapulmonar también se ha empleado para facilitar la eliminación de secreciones. Aunque, al
igual que sucedía con el anterior método, los estudios existentes
en ENM incluyen un número escaso y heterogéneo de pacientes.
Por lo tanto, puede afirmarse también en este caso que no existen
suficientes evidencias científicas al respecto que justifique su uso
en la actualidad25,26.
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